(Scheda 181) LA CHIRURGIA PERCUTANEA DELL'ALLUCE VALGO.

LA CHIRURGIA PERCUTANEA DELL'ALLUCE VALGO

                            
Articolo informativo di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo».

La Deformità Nel piede normale, le dita sono allineate ai 5 raggi metatarsali, rappresentandone la loro naturale prosecuzione. I 5 raggi metatarsali sono equidistanti tra loro, e si articolano alla loro estremità con le falangi delle dita, perfettamente in asse         Nel piede affetto da alluce valgo, il primo metatarso, a causa di una lassità legamentosa a livello della sua base d'impianto, si allontana a ventaglio dal secondo, inclinando la base di appoggio dell'alluce, che è costretto a deviare verso le altre dita.         In conseguenza di ciò l'avampiede si allarga, dando vita alla caratteristica protuberanza che caratterizza tale affezione, mentre l'alluce devia verso le altre dita. Il primo metatarso e l'alluce non sono più quindi allineati ma formano tra loro un angolo, detto di valgismo, da cui prende nome la deformità

LA CHIRURGIA PERCUTANEA DELL'ALLUCE VALGO Che cos'è? E' una tecnica chirurgica rivoluzionaria, che si è rapidamente diffusa in tutto il mondo per la sua scarsa invasività e per i risultati sbalorditivi, affiancando con grande successo la tradizionale chirurgia del piede. Ha sancito l'inizio di una nuova era, cosi com'è accaduto con la nascita dell'artroscopia nella chirurgia del ginocchio e della spalla e con l'endoscopia nella chirurgia generale, in linea con la tendenza di tutta la chirurgia del secondo millennio in cui il bisturi è sostituito da metodiche tecnologiche sempre meno invasive.          Inventata nei primi anni 90 negli Stati Uniti da Stephan Isham, padre assoluto di tale procedura, fondatore dell' Academy of Ambulatory Foot Ankle surgery, a destra nella foto accanto allo scrivente. Si è diffusa a macchia d'olio in Europa grazie soprattutto all'azione scientifica dello spagnolo Mariano De Prado, e recentemente ha subito un ulteriore significativo perfezionamento giungendo alla sua seconda generazione grazie alla scuola francese del GRECMIP (gruppo di studio di chirurgia mini invasiva del piede). Modifica che rende possibile correggere con tale tipo di tecnica tutte le deformità anche quelle di grado più severo. Inoltre migliora in modo significativo la mobilità articolare eliminando la rigidità della I° articolazione metatarso-falangea, problema tipico fino ad oggi di tutte le altre tecniche sia a cielo aperto che percutanee di prima generazione.          Tale metodica permette la correzione dell'alluce valgo e di tutte le affezioni correlate ad esso, come dito a martello, metatarsalgie, deformità del quinto dito, e di molte altre patologie del piede, mediante l'uso di un apposito strumentario, molto simile a quello usato in odontoiatria, che introdotto attraverso un semplice forellino della cute, consente di effettuare direttamente sull'osso resezioni scheletriche ed osteotomie di riallineamento, guidati da immagini radioscopiche generate da un apparecchio di brillanza.          L'assenza di incisioni chirurgiche longitudinali, l'assenza di dolore post operatorio e l'immediata ripresa della deambulazione, la rendono particolarmente gradita ai pazienti, tra i quali è comunemente conosciuta come tecnica dei buchini o erroneamente scambiata, per la mancanza di cicatrici che la caratterizza, correzione con il Laser. Tecnica percutanea di seconda generazione Prevede la correzione della deformità in valgo dell'alluce mediante due o tre minuscoli accessi cutanei          Il primo tempo consiste nell'esecuzione di un'osteotomia alla base della caratteristica prominenza metatarsale.          Dopo aver individuato con un ago sotto controllo scopico l'esatto livello della incisione si esegue un'osteotomia a coda di rondine (chevron) della prima testa metatarsale che ci permette mediante l'introduzione di una leva di riposizionare la testa metatarsale facendola scivolare verso l'interno del piede, ripristinando cosi i corretti rapporti articolari con la falange, restringendo in tal modo l'arcata anteriore del piede. La residua sporgenza laterale della testa metatarsale viene successivamente eliminata mediante un'apposita fresa monouso.      Nei casi piu gravi può essere necessario completare la correzione con un ulteriore tempo chirurgico, quello falangeo, effettuato attraverso un forellino cutaneo sul dorso del dito. Tramite tale accesso pratichiamo un ulteriore osteotomia a cuneo a base interna sulla falange prossimale, in modo che la sua chiusura determini il raddrizzamento del dito (osteotomia di Akin) completando così il perfetto riallineamento del primo raggio. Dalle radiografie si può notare il corretto riallineamento del primo raggio, con il ricentramento della testa metatarsale sui sesamoidi e il riorientamento della superficie articolare.         La durata dell'intervento è di circa 15 minuti, al termine si pratica un bendaggio compressivo e si permette al paziente di deambulare con un apposita calzatura post-operatoria.    Vantaggi Assenza di dolore post-operatorio. Procedura ambulatoriale senza bisogno di ricovero post-operatorio. Anestesia locale direttamente sul piede Assenza di compressioni emostatiche Recupero precoce della deambulazione Cicatrice chirurgica puntiforme Minori possibilità di complicanze rispetto alla chirurgia aperta Indicazioni La tecnica di seconda generazione è indicata in tutte le deformità senza nessun limite di angolazione, a differenza della prima generazione limitata a deformità comprese entro i 18° di angolo intermetatarsale. In alcuni rari casi potrebbe essere utile stabilizzare la osteotomia con un sottile filo di Kirschner, per un periodo di circa 15 giorni, rimosso in modo indolore durante una delle medicazioni post-operatorie. Le radiografie sottostanti dimostrano inconfutabilmente tutta la capacità correttiva della tecnica anche in deformità severe, purché correttamente eseguita.          E' imprescindibile che l'intervento sia praticato da un chirurgo ortopedico esperto in chirurgia del piede, in ambiente clinico adeguato, con una sala operatoria perfettamente equipaggiata e con una scrupolosa assistenza anestesiologica, evitando pericolose "catene di montaggio", legate alla rapidità della tecnica. L'operatore deve avere una perfetta conoscenza dell'anatomia del piede, in quanto lavorando a cielo chiuso si deve evitare che le frese danneggino le strutture anatomiche, in particolare tendini e nervi sensitivi. Nella chirurgia dell'avampiede si ottengono attualmente risultati eccellenti sia nella chirurgia percutanea come in quella aperta, sempre che si osservino le premesse precedenti. Non bisogna essere fanatici di una tecnica o dell'altra ma con piena padronanza di entrambe saper valutare quale sia vantaggiosa per ciascun singolo caso mettendo al corrente il paziente dei vantaggi e svantaggi di ognuna. Qualsiasi procedimento chirurgico, per avere le massime aspettative di successo, dovrà sempre dipendere dalla scelta concorde dei due attori protagonisti dell'atto terapeutico: Paziente e Medico. LA CHIRURGIA TRADIZIONALE A CIELO APERTO

Si caratterizza rispetto alle tecniche demolitive del passato per l'assoluto rispetto dell'articolazione, che viene riallineata e riorientata senza demolire le sue componenti, in modo da conservare la funzionalità ed evitare la degenerazione artrosica tipica della chirurgia del passato.

Ciò è ottenuto mediante incisioni chirurgiche, praticate per esporre le parti scheletriche su cui praticare direttamente piccole osteotomie, ovvero sezioni di precisione effettuate direttamente sull'osso, stabilizzate con diversi mezzi di sintesi di solito viti in titanio e fili metallici

        

La tecnica più utilizzata è sicuramente l'osteotomia "chevron", ideata negli Stati Uniti da Austin nel 1986, ovvero un incisione a coda di rondine della testa del primo metatarso che ne permette la traslazione laterale verso il secondo, e il contemporaneo riallineamento della superficie articolare.

Osteotomia Chevron

Il vantaggio di tale tecnica rispetto alle altre osteotomie come ad esempio la "scarf", molto utilizzata in Italia e in Francia, è quello di non essere demolitiva, di poter essere praticata con una minima incisione cutanea e capsulare, e soprattutto di essere intrinsecamente stabile grazie alla sua configurazione ad incastro che permette una consolidazione rapida e la concessione immediata dell'appoggio del piede.

  

Menzioniamo in tale capitolo una tecnica molto diffusa solo in Italia, che è la cosiddetta "tecnica con il ferretto", più propriamente tecnica di Bosch, o PDO, molto praticata per la velocità e la semplicità di esecuzione a livello ospedaliero.?Consiste nell'eseguire attraverso una piccola incisione cutanea un'osteotomia di traslazione della testa metatarsale, mantenendo la correzione con un filo metallico mantenuto in sede per 40 giorni. Personalmente l'alto tasso di complicanze venute alla nostra osservazione, in particolare pseudoartrosi e mobilizzazioni secondarie dei frammenti,

probabilmente per errori di esecuzione della tecnica, non ci hanno mai avvicinato a tale procedura, di cui comunque riconosciamo la validità in mano a chirurghi esperti e l'alto valore innovativo che ha rappresentato, destinata però a lasciare il passo per l'inevitabile avvento della chirurgia percutanea.

Risultati

La scelta della tecnica adatta a ciascun caso specifico permette di ottenere risultati ottimi sia da un punto di vista estetico ma soprattutto funzionale.

        

Restringimento dell'avampiede

La scomparsa della protuberanza e della borsite metatarsale determinano il restringimento dell'avampiede con scomparsa del conflitto con la calzatura, con possibilità di indossare scarpe strette e con tacchi.

Riallineamento dell'alluce.

Corregendo il metatarso, l'alluce ritrova la sua base d'appoggio ottimale e pertanto si riallinea, cessando la sua spinta deformante contro le altre dita e ripristinando la normale configurazione estetica del piede.

         

Conservazione della funzionalità articolare.

Il rispetto assoluto dell'articolazione durante il procedimento chirurgico permette il mantenimento della normale mobiità articolare, spesso sacrificata da tecniche inadeguate o da esecuzioni chirurgiche troppo invasive, fondamentale invece per il normale svolgimento del passo.

Ripristino del corretto appoggio

Il riallineamento delle teste metatarsali a livello dell'arco traverso anteriore, elimina la dorsalizzazione del primo metatarso sotto l'azione del carico e il conseguente movimento di iperpronazione del piede.

Il riallineamento posturale che ne consegue comporta dopo l'intervento una sensazione di stabilità e di maggior efficienza psicofisica, con miglioramento delle prestazioni sportive.

        

Paziente dopo correzione al piede sinistro                     Stessa paziente dopo correzione bilaterale

         

PATOLOGIE ASSOCIATE Dita a martello è la più frequente deformità associata all'alluce valgo, interessante quasi sempre il secondo dito , il quale sotto la spinta esercitata dall'alluce tende a sollevarsi, retraendo i suoi tendini estensori, fino alla flessione irriducibile dell'articolazione interfalangea prossimale.          Il sollevamento dorsale del dito fa perdere il contatto del polpastrello con il suolo, creando un sovraccarico metatarsale , mentre l'urto contro la calzatura dell'epifisi della falange prossimale crea una callosità dolente che limita la calzabilità del piede. La correzione classica prevede la resezione ossea delle epifisi, stabilizzata con un filo metallico successivamente rimosso dopo un mese. Personalmente abbiamo sostituito tale procedura con tecniche mininvasive: Quasi sempre nella deformità non strutturata ricorriamo ad un bilanciamento tendineo, consistente nella trasposizione dorsale del tendine del flessore lungo, il quale diviso a metà viene suturato a cravatta in modo da correggere la flessione del dito stabilizzandolo nuovamente al suolo.                    Nelle deformità strutturate ricorriamo alla tecnica percutanea, consistente nel praticare senza incisioni chirurgiche attraverso un semplice foro plantare un' osteotomia di riallineamento delle falangi flesse ad artiglio mediante una mini fresa appositamente disegnata a tale scopo, mantenendo successivamente il dito in correzione con un semplice cerottaggio.          MetatarsalgieIn più della metà dei casi l'alluce valgo è accompagnato da un sovraccarico doloroso del 2° e 3° raggio. La deviazione del primo metatarso determina infatti una alterata ripartizione del carico sull'arco traverso anteriore, che per il sollevamento del primo raggio diviene convesso creando un sovraccarico sui i raggi centrali, con comparsa di callosità e dolore a tale livello La correzione chirurgica tradizionale prevede l'arretramento e il sollevamento delle teste metatarsali sovraccaricate , mediante osteotomie eseguite a cielo aperto con incisioni chirurgiche e successiva stabilizzazione con microviti metalliche. Attualmente effettuiamo la correzione mediante chirurgia percutanea la quale attraverso dei piccoli fori nella cute, permette l'introduzione di una minifresa con la quale pratichiamo delle osteotomie di sollevamento delle teste metatarsali senza bisogno di fissazione interna in quanto l'integrità della capsula e delle strutture circostanti fanno da naturale contenzione ai frammenti osteotomizzati che sotto l'azione del carico assumono un posizionamento ideale riallineando i metatarsi nel modo dovuto, come evidenziato dalla scomparsa della callosità sottostante. 5° metatarso varo è il corrispettivo dell'alluce valgo sul bordo esterno del piede, con sporgenza del 5 metatarso e deviazione interna del 5 dito. Anche in tal caso , con una procedura di pochi minuti , eseguiamo la correzione percutanea consistente nell'esostosectomia e nell'osteotomia di medializzazione della testa metatarsale, mantenuta in sede dal semplice bendaggio post-operatorio, con carico immediato. Alluce rigido Si tratta di una condizione artrosica dell'articolazione metatarso falangea, che limita fino alla sua completa scomparsa la mobilità articolare, con presenza di tumefazione dorsale alla base dell'alluce per la formazione di voluminosi osteofiti. La chirurgia percutanea ci permette di rimuovere l'osteofitosi e di ripristinare l'articolarità mediante un'osteotomia obliqua distale della testa metatarsale che facendola abbassare ed arretrare decomprime l'articolazione risolvendo il dolore e lo squilibrio deambulatorio in supinazione. Alluce esteso interfalangeoAssociato di solito al valgismo metatarso falangeo , è quella condizione in cui la falange ungueale dell'alluce è rivolta verso l'alto per la sua iperestensione a livello dell'articolazione interfalangea. Tale disturbo oltre ad essere esteticamente poco accettato, crea un conflitto dell'unghia contro la tomaia della scarpa con dolore e usura precoce della calzatura. Mentre con la chirurgia tradizionale l'unico rimedio consisteva nell'artrodesi , troppo invasiva per un disturbo del genere, diamo merito alla tecnica percutanea che con un piccolissimo gesto chirurgico, la capsulotenotomia distale dell'estensore a livello interfalangeo eseguita con una mini lama simile a quelle usate in cardiochirurgia, permette di risolvere facilmente il problema senza alcuna incisione o fissazione interna. Neuroma di Morton. Spesso associato al valgismo dell'alluce in quanto scatenato da una alterazione della deambulazione legata a tale condizione morbosa.www.neuromadimorton.it IL RECUPERO POST OPERATORIO Prima settimana Il trattamento chirurgico viene eseguito di solito in regime day-hospital, non essendo necessario ricovero, anche in caso di procedura bilaterale. Lo stesso giorno dell'intervento, con l'uso di calzature post-operatorie, è possibile poggiare i piedi in terra per eseguire piccoli spostamenti in casa, strettamente necessari per l'igiene personale (5-6 spostamenti al giorno da 40-60 passi alla volta). Non c'e' bisogno di utilizzare le stampelle. A riposo i piedi operati devono essere mantenuti in lieve elevazione. La fasciatura post-operatoria e le scarpe post-operatorie tipo TALUS (un paio, anche nel caso in cui viene operato soltanto un piede) vengono indossate per 4 settimane. In quel periodo la fasciatura viene sostituita 2-3 volte da un membro della mia equipe.     Seconda-quarta settimana Dalla seconda settimana il paziente può raddoppiare il numero degli spostamenti consentiti, da 5-6 a 10-12 al giorno, sempre da 40-60 passi. Deve mantenere i piedi in elevazione quando non cammina. Dopo 4 settimane il bendaggio viene rimosso. Il piede può essere bagnato e possono essere indossate calzature comode con la tomaia alta e morbida. Il paziente incomincia a camminare normalmente senza limitazioni. Può uscire e fare passeggiate. Può riprendere la guida. E' vietata la corsa per altri due mesi, ma si può ritornare in palestra per iniziare tutte le attività sportive che non la includano. Il nuoto è particolarmente consigliato. Secondo mese Il piede è ancora leggermente edematoso, specie in corrispondenza del primo metatarso. Può essere utile un ciclo di 15 sedute di fisioterapia che accellera i tempi di recupero. Non è comunque indispensabile. Nel periodo invernale è utile indossare calze elastiche a gambaletto a punta aperta da 140 denari invece d'estate una fascia metatarsale. Dopo il Terzo Mese Verrà eseguito un controllo radiografico per confermare l'avvenuta consolidazione dell'osteotomia. A questo punto può essere iniziata l'attività sportiva comprendente la corsa.

                        Fine

Pubblicato su Blogger oggi 30 novembre 2012 alle ore 22,54 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu