CENTRO IPERBARICO SASSARESE
ISTITUTO SARDO DI MEDICINA SUBACQUEA ED IPERBARICA
Articolo informativo di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo».
COSA E' L'OSSIGENOTERAPIA
L'ossigenoterapia iperbarica (OTI) è una terapia medica che si avvale della somministrazio- ne per via inalatoria di ossigeno al 100%, ad una pressione superiore a quella ambientale (massimo 2.8 ATA).
Questo al fine di aumentare la quota di ossigeno disciolto nel sangue e facilitare la sua diffusio ne tessutale.
In tal modo la concentrazione di ossigeno fisicamente disciolto nel sangue aumenta con la pos sibilità di riattivare i processi cellulari nei tessuti ischemici e permettere la neoangiogenesi.
Con la formazione dei capillari si ripristina una sufficiente perfusione in grado di mantenere il livello di ossigenazione corretto per le funzioni metaboliche tissutali, per l’azione granulocitaria, per l’arrivo col sangue degli antibiotici somministrati.
E’ pertanto comprensibile come l’OTI possa rivelarsi talvolta indispensabile a trasformare la ferita torpida in una ferita granuleggiante.
alcuni tipi di ferita granuleggiante
L’Ossigenoterapia iperbarica risulta essere la corretta indicazione là dove nella patogenesi di un quadro clinico risulti negativamente determinante la carenza di ossigenazione.
Tutte le maschere per la respirazione dell'Ossigeno sono collegate ad un ossimetro che istanta neamente ci indica la FiO2.
I controlli di routine random effettuati danno la sicurezza di una corretta somministrazione dello ossigeno durante i trattamenti.
Gli standard interni di qualità prevedono, dove possibile, l'utilizzo di materiali monouso e la ste-rilizzazione con autoclave dei materiali riutilizzabili quali, ad esempio, le maschere per l'ina-lazione di ossigeno terapeutico.
Una ferita aperta su un osso può portare a osteomielite
Le lesioni tissutali post attiniche (radiolesioni)
Definizione
Trattasi di patologia a carico dei tessuti molli o delle ossa dopo terapia radiante.
I quadri clinici più frequenti sono l’ulcera torpida, l’osteoradionecrosi della mandibola, enteriti e cistiti postattiniche.
Criteri di inclusione
1. Osteoradionecrosi della mandibola
2. Ulcera radionecrotica
3. Prevenzione dell’osteoradionecrosi della mandibola irradiata pre-estrazione dentaria
4. Enteriti e cistiti post-attiniche
Posologia
PRESSIONE: 2.4 – 2.5 ATA
DURATA: ciclo di 40 – 60 trattamenti.
Solamente nella prevenzione per l’estrazione dentaria in pazienti con irradiazione della mandi-bola e della mascella: ciclo di 20 trattamenti, 10 prima dell’avulsione dentaria e 10 dopo la stessa.
Verifica dei risultati in corso di terapia (per l’Osteoradionecrosi, alla 30a seduta)
⇒ GUARITO: sospende OTI
⇒ MIGLIORATO: il paziente prosegue la terapia fino a 60 sedute.
⇒ INVARIATO: se non vi è miglioramento, il paziente deve essere avviato ad un intervento chi- rurgico di sequestrectomia con chiusura primaria proseguendo poi l’OTI se il processo di guarigione prosegue senza complicazioni.
Qualora invece la ferita tardi ancora a granuleggiare il paziente deve essere avviato ad una re-sezione della zona lesionata della mandibola cui fanno seguito 20 sedute di OTI in attesa dell’intervento chirurgico ricostruttivo.
⇒ PEGGIORATO: sospensione del trattamento iperbarico.
Verifica dei risultati in corso di terapia
(per l’Ulcera radionecrotica, dopo la 30a seduta)
⇒ GUARITO: sospende OTI
⇒ MIGLIORATO
- TcPO2 > 40mmHg: controllo dei fattori di compromissione locale (perdita di sostanza, in-fezione); incremento della granulazione e riduzione dell’essudato o del sanguinamento (scala di valutazione di Falanga o similare): sospende OTI (ripristino microcircolo, prognosi favorevole: chiusura per seconda intenzione).
- TcPO2 < 40 mmHg, persistenza dei fattori di compromissione locale, necessità di incremen tare la granulazione o ridurre l’essudato o il sanguinamento: prosegue OTI con 1 ciclo di 20 sedute consecutive a 2.2 – 2.5 ATA (controllo alla 40a terapia). Utile valutazione chirurgica per eventuale intervento ricostruttivo.
⇒ INVARIATO o PEGGIORATO: sospensione del trattamento iperbarico.
OSSIGENAZIONE DEI TESSUTI
La respirazione di ossigeno puro in ambiente iperbarico, ne aumenta la sua quota disciolta nel plas ma,indipendentemente dalla quantità legata all'emoglobina che è del 100% circa.
La Legge di Henry dice che l'aumento della pressione parziale di un gas incrementa la sua solu-bilità nei liquidi.
Questa grande quantità di O2 fisicamente disciolto nel sangue diffonde più facilmente in periferia, anche nelle condizioni in cui il normale sistema di trasporto attraverso il globuli rossi sia bloccato o diminuito come nel caso dell'avvelenamento da monossido di carbonio o in quei casi di ipossia tis- sutale da deficit circolatorio locale.
Naturalmente perchè avvenga la diffusione ci deve essere un certo flusso vascolare.
Questa caratteristica dell'ossigenazione iperbarica è quella conosciuta da più tempo.
L'unità fondamentale degli organismi viventi è la cellula.
A livello cellulare l'O2 è prevalentemente utilizzato dai mitocondri, l'enzima citocromo a3 ossidasi catalizza le reazioni tra l'O2 e i prodotti dei processi metabolici cellulari quali glicolisi, ciclo di Kre-bs e catena respiratoria cellurare.
Questa reazione sviluppa l'energia necessaria per l'attività di pompa deputata al mantenimento del l'equilibrio elettrolitico e alla produzione di energia.
I mitocondri riescono ad espletare la loro funzione fino a quando la tensione di O2 all'interno della cellula si aggira intorno ai 5 mm di Hg.
Per assicurare tale valore alle cellule è tollerato nei capillari un range di PO2 variabile tra 100 e 40 mm di Hg.
I valori compresi tra 40 e 20 mm di Hg sono considerati critici ma vi è ancora la possibilità di un re cupero funzionale evitando di giungere al punto di non ritorno.
Come si può notare dal grafico durante la respirazione di O2 iperbarico a 3 atmosfere assolute la quota di O2 fisicamente disciolto nel plasma ammonta a 6,8 ml per 100 ml di plasma, questo valore permette di mantenere un gradiente di O2 con la cellula ed è alla base del celebre esperimento di Boerema nel 1960 che in ambiente iperbarico saturo di ossigeno mantenne in vita maialini privi dei globuli rossi.
Il Medico Iperbarico ricerca con la misurazione dell'ossimetria transcutanea TcO2 a valle della le-sione, questi segnali di criticità.
Nel caso ad esempio di ferite con scarsa tendenza alla guarigione localizzate ai piedi, l'ossimetria transcutanea TcO2 associata alla misurazione della pressione sistolica effettuata con ecodoppler velocimetria alla caviglia per la valutazione del flusso arterioso, fornisce le indicazioni al trattamen to iperbarico e al successivo monitoraggio per la buona riuscita della terapia.
L'aumento della PaO2 è quindi responsabile dell' azione farmacologica dell'ossigeno iperbarico a li-vello cellulare.
Questo effetto terapeutico viene inoltre sfruttato per l'azione battericida diretta sui germi anae robi e indiretta sugli aerobi, per la cura dei ritardi di cicatrizzazione, per la stimolazione alla neo-angiogenesi, per diminuire l'adesione dei PMN alla parete endoteliale, per l'effetto vasocostrittore.
ATTIVITA' BATTERICIDA E BATTERIOSTATICA
L'ossigeno in elevate concentrazioni ha un effetto battericida diretto sui micro organismi anae-robi obbligati.
La modalità d'azione sembra essere legata al fatto che elevate quantità di radicali liberi tossici prodotti dalla terapia iperbarica creano la lisi dei germi anaerobi che sono molto sensibili a questi per la mancanza di enzimi scavengers.
L'ossigeno iperbarico inibisce l'alfa tossina clostridica che ha la capacità di distruggere le membrane cellulari comprese quelle endoteliali aumentando la permeabilità capillare.
Gli effetti antibatterici si esplicano anche sui germi aerobi per attivazione delle funzioni fago-citarie dei polimorfonucleati (killing leucocitario).
INDUZIONE DELLA NEOANGIOANGIOGENESI
I tessuti con bassa pressione arteriosa di O2 non sono in grado di sviluppare neoangiogenesi.
L'OTI applicata con costanza avvia il processo di proliferazione delle cellule endoteliali dei tessuti con ipossia tessutale dopo 15' di esposizione (Tompach et Al 1997).
MEDIAZIONE DEI PROCESSI INFIAMMATORI
L'ossigeno iperbarico ha un ruolo nel modulare i processi infiammatori che hanno come media tore l'ossido nitrico NO.
OTTIMIZZAZIONE DEI PROCESSI CICATRIZIALI
Una adeguata PaO2 è indispensabile per la formazione di collagene, proteoglicani e acido ialuronico da parte dei fibroblasti (Roberts e Harding 1994).
Queste sostanze sono fondamentali per la cicatrizzazione e quindi per la guarigione di ulcere e ferite.
STIMOLO AI PROCESSI OSTEOGENETICI
Un apporto di ossigeno all'osso ipossico, favorisce la rigenerazione del tessuto osseo at- traverso la stimolazione degli osteoblasti.
DEMARCAZIONE DEI TESSUTI ISCHEMICI
Demarcazione dei tessuti ischemici rispetto a quelli irrorati e recuperabili; per l'attivazione cel- lulare dovuta al migliorato trofismo dei tessuti ischemici ma ancora recuperabili.
VASOCOSTRIZIONE E RIDUZIONE DEL FLUSSO EMATICO
L'iperossia tessutale induce vasocostrizione dei vasi normali riducendo la perfusione ematica dei tessuti.
La diminuzione del flusso è però compensata dall'O2 fisicamente disciolto nel plasma.
Nel cervello ad esempio, questa vasocostrizione riduce il carico venoso e la stasi ematica, con una funzione antiedemigena.
La TC mostra riduzione dell'edema cerebrale dopo trattamento iperbarico e sia ha un obiettivo miglioramento dei sintomi clinici (K.K. Jain, 1990).
Fine
Pubblicato su Blogger oggi 23 novembre 2012 alle ore 19,32 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu
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