L'Osteomielite è un’acuta o cronica infezione delle ossa...
Di Giuseppe Pinna, S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici».
Estratto da: Manuale Merck - Ricerca e lo Sviluppo (R&S) - L’osteomielite è un’acuta o cronica infezione delle ossa, di solito causata da batteri. Essa colpisce una persona ogni 4000/5000.
Chi è la Merck & Co.
La Merck & Co. nel mondo
La Merck & Co, è tra le più
grandi case farmaceutiche di prodotti etici a livello mondiale, con un
fatturato, nel 2004, di oltre 23 miliardi di dollari.
Presente in quasi tutti i paesi del mondo, la Merck & Co, ha un totale di oltre 63.000 dipendenti.
Presente in quasi tutti i paesi del mondo, la Merck & Co, ha un totale di oltre 63.000 dipendenti.
La Ricerca e lo Sviluppo (R&S)
di nuovi farmaci sono da sempre gli obiettivi primari della Merck & Co,
come dimostrano gli 11 centri di ricerca presenti a livello mondiale e gli
oltre 10.000 ricercatori.
La Società continua ad effettuare in questa direzione ingenti investimenti: negli ultimi dieci anni, la Merck & Co, ha investito in R&S oltre 20 miliardi di Euro, dei quali 3,4 nel solo 2004, con un incremento del 22% rispetto al 2003.
La Società continua ad effettuare in questa direzione ingenti investimenti: negli ultimi dieci anni, la Merck & Co, ha investito in R&S oltre 20 miliardi di Euro, dei quali 3,4 nel solo 2004, con un incremento del 22% rispetto al 2003.
Merck & Co Inc., produce e
commercializza farmaci in molte aree terapeutiche quali l'ipertensione,
l'iper- colesterolemia, l'urologia, l'osteoporosi, il glaucoma, l'AIDS,
l'emicrania, l'asma, le malattie reumatiche e le infezioni virali.
Sono stati recentemente registrati nuovi farmaci ipocolesterolemizzanti e per il trattamento di batteri aero- bici/anaerobici nonchè nuove indicazioni terapeutiche per farmaci già esistenti.
Sono stati recentemente registrati nuovi farmaci ipocolesterolemizzanti e per il trattamento di batteri aero- bici/anaerobici nonchè nuove indicazioni terapeutiche per farmaci già esistenti.
E' inoltre prevista, a breve, la
registrazione di nuove molecole per la terapia del diabete e dei disturbi del
son no, nonchè l'approvazione ed il lancio di nuovi vaccini contro la varicella,
il morbillo, la parotite, la rosolia, il papillomavirus, l'infezione da
rotavirus ed il dolore associato all'herpes zoster.
La Merck & Co, è da sempre
coinvolta, sia individualmente, sia attraverso progetti di cooperazione
inter- nazionale, in programmi per la prevenzione e la cura di patologie
endemiche e dell'HIV/AIDS. Con riferimento a quest'ultima patologia, nel marzo
2001 la Merck & Co, è stata la prima azienda farma- ceutica ad aver ridotto
drasticamente il prezzo dei suoi due farmaci antiretrovirali, Crixivan® e
Stocrin®.
La Merck
& Co. in Europa
Presente con la denominazione Merck
Sharp & Dohme e con proprie consociate in quasi tutti i Paesi Euro pei (e
nell'intera Unione Europea, ad eccezione della Grecia e del Lussemburgo), la
Merck & Co, impiega oltre 8.000 persone.
La Merck & Co, dispone inoltre
di 4 centri di ricerca in Europa: a Riom (Francia) sulla sicurezza dei nuovi
farmaci, a Terlings Park (Regno Unito) sulla ricerca in ambito neurologico, a
Madrid per attività di screening su antibiotici nonché a Pomezia per la ricerca
sulle malattie virali.
In Europa, infine, la Merck &
Co, dispone di 14 stabilimenti di produzione.
La Merck
& Co. in Italia
Presente in Italia da quasi 50 anni
con un ciclo integrato di attività di ricerca, produttive e commerciali, è per
fatturato uno dei primi Gruppi sul mercato nazionale dei farmaci etici ed è la
più grande consociata della Merck & Co, in Europa.
Il Gruppo è composto da quattro
entità legali - Merck Sharp & Dohme (MSD) Italia S.p.A., Neophar- med S.p.A.,
Istituto Gentili S.p.A. e l'Istituto di Ricerche di Biologia Molecolare
"Pietro Angeletti" S.p.A. (IRBM) - ed attualmente occupa quasi 2.800
persone.
Ultimo tassello di un mosaico
costruito con pazienza e con cura è la Fondazione MSD, costituita recente- mente
con lo scopo di promuovere e sviluppare conoscenze in campo sanitario,
scientifico, industriale, socia le e culturale.
Osteomielite
L’osteomielite è un’acuta o cronica
infezione delle ossa, di solito causata da batteri.
Essa colpisce una
persona ogni 4000/5000.
CAUSE: L’infezione che provoca
l’osteomielite avviene spesso in un’altra parte del corpo, ma si propaga alle
ossa attraverso il sangue.
L’osso può essere predisposto alle infezioni a causa
di qualche trauma.
Nei bambini, le ossa lunghe sono solitamente le più
interessate.
Negli adulti sono più comunemente colpite le vertebre e il
bacino.
Le infezioni ossee possono essere causate da batteri o da funghi.
Quando l’osso è stato infettato, è prodotto del pus all’interno del tessuto
osseo, che può tradursi in un asces so il quale priva l’osso del sangue.
L’osteomielite risulta cronica quando il tessuto osseo “muore” a seguito della
carenza di sangue.
L’infezione cronica intermittente può persistere per anni.
I
fattori di rischio sono:
·
Traumi;
·
Diabete;
·
Emodialisi;
·
Abuso di
droghe per endovena;
·
Rimozione della milza.
SINTOMI: I più comuni sono:
·
Dolore
osseo;
·
Gonfiore
locale;
·
Arrossamento
e calore;
·
Febbre;
·
Nausea;
·
Generale
disagio, malessere o sensazione di malessere;
·
Espulsione
di pus attraverso la pelle (nell’osteomielite cronica);
·
Eccessiva
sudorazione;
·
Brividi;
·
Dolore alla
schiena;
·
Gonfiore a
caviglie, piedi e gambe.
DIAGNOSI: Un esame fisico mostra la
consistenza ossea ed eventualmente gonfiore o arrossamento.
I test possono
includere:
·
Scansione
ossea;
·
Esame del
sangue;
·
Risonanza
magnetica;
·
Aspirazione
con un ago nell’area attorno alle ossa colpite;
·
Biopsia
della lesione ossea;
·
Raggi x
generalizzati;
·
Raggi x alla
mano e agli arti;
·
Raggi x alle
ossa;
·
ALP
(fosfatasi alcalina) isoenzima;
·
ALP.
TERAPIA: L’obiettivo è quello di eliminare
l’infezione e prevenirne il peggioramento.
Gli antibiotici saranno dati per
distruggere i batteri che causano l’infezione.
Per le infezioni che non
guariscono, la chirurgia può essere necessaria per rimuovere il tessuto osseo
morto. Gli antibiotici vengono assegnati per almeno 6 settimane dopo
l’intervento chirurgico.
PROGNOSI: Dopo la terapia ci sono buone
speranze di guarire dall’osteomielite per coloro che non hanno infezioni o
altre malattie.
La prospettiva è peggiore per l’osteomielite cronica, anche con
l’intervento chirurgico.
L’amputazione può essere necessaria, soprattutto in
pazienti con diabete o con scarsa circolazione del sangue.
Eventuali
complicazioni possono essere:
·
Osteomielite
cronica;
·
Diffusione
di infezioni;
·
Riduzione
del movimento degli arti;
·
Amputazione.
Manuale
Merck > Malattie muscoloscheletriche del tessuto connettivo
5.
MALATTIE MUSCOLOSCHELETRICHE
DEL TESSUTO CONNETTIVO
DEL TESSUTO CONNETTIVO
54. INFEZIONI DELLE OSSA E DELLE ARTICOLAZIONI
ARTRITI INFETTIVE
Infiammazioni dell'articolazione conseguenti a
infezione batterica,
fungina o virale dei tessuti sinoviali o periarticolari.
Sommario:
L'incidenza varia nel mondo: (200/ 100000
negli USA), più bassa nei paesi Europei (5/100000 in Svezia), ma
molto più alta in Africa, America Latina e Asia.
I fattori di rischio sono elencati in Tab. 54-1.
La comorbosità può aumentare non solo il rischio di artrite infettiva
ma anche la gravità della malattia.
I pazienti con AR sono a rischio
particolarmente aumentato di artrite batterica (prevalenza, 0,3-3,0%;
incidenza annuale, 0,5%).
I risultati funzionali sono scarsi e il tasso
di mortalità è alto (25% versus 9% nei pazienti senza AR).
I pazienti
con AR frequentemente hanno fattori di rischio aggiuntivi per artrite infettiva (p. es.,
la cronicità della malattia, il trattamento corticosteroideo).
Il
rischio di infezione dell'articolazione è sostanzialmente aumentato nei
pazienti con AR o in altri con una storia pregressa di infezione
articolare o con una protesi articolare.
Circa il 50% dei bambini con infezione articolare è
di età 2 anni.
Di questi casi, il 93% è monarticolare e tende a
coinvolgere le grandi articolazioni degli arti inferiori: ginocchio
(39%), anca (26%), caviglia (13%).
Le sorgenti di infezione comprendono
l'otite media, i cateteri ombelicali, gli accessi venosi centrali, le
punture venose femorali, la meningite e le osteomieliti adiacenti.
Eziologia
Artrite acuta infettiva: l'artrite acuta infettiva (nel 95% dei casi) è causata da batteri o virus.
La Neisseria gonorrea è la più comune causa
batterica negli adulti.
Essa si diffonde dalle superfici mucose
infettate (cervice uterina, retto, faringe) alle piccole articolazioni
delle mani, dei polsi, dei gomiti, delle ginocchia e delle caviglie ma
raramente alle articolazioni dello scheletro assiale.
L'artrite non gonococcica è abitualmente causata da Stafilococco aureo (45% dei casi); streptococco (9%); o germi gram -, come l'Enterobacter, lo Pseudomonas aeruginosa (40%) e la Serratia marcescens (5%).
Le infezioni da germi gram - tendono a verificarsi nei giovani o negli
anziani, con traumi gravi o con gravi malattie mediche sottostanti
(insufficienza renale o trapianto, protesi articolari, LES, AR, diabete,
neoplasie maligne) e nei tossicodipendenti.
Le infezioni di solito
cominciano nel tratto urinario o nella pelle.
Nell'80% dei pazienti,
l'artrite non gonococcica è monoarticolare (ginocchio, anca, spalla,
polso, caviglia, gomito).
L'artrite batterica poliarticolare di solito
si verifica in pazienti con un'artrite cronica sottostante (p. es., AR,
osteoartrosi) o con una protesi articolare.
La Borrelia burgdorferi, l'agente eziologico della malattia di Lyme (v. Cap. 157),
può causare poliartralgie acute migranti con febbre, mal di testa,
astenia e lesioni cutanee o una monoartrite cronica intermittente o una
oligoartrite.
Lo S. aureo e lo streptococco di gruppo B sono i più comuni organismi nei neonati e nei bambini di età 2 anni. La Kingella kingae sembra essere la causa più comune nei bambino di età 2 anni.
Sebbene l'Haemophilus influenzae di
tipo b fosse la causa più comune di artrite batterica in bambini di età
tra 6 mesi e 2 anni, la vaccinazione ha ridotto la sua incidenza
del 95% in bambini di età 5 anni.
Nei bambini, la N. gonorrhoeae causa 10% di artriti batteriche, ma è la causa più comune di infezione poliarti- colare.
Le infezioni articolari da germi anaerobi sono spesso
infezioni miste con germi anaerobi facoltativi o aerobi (dal 5 al 10%
dei casi), come lo S. aureo, lo S. epidermidis e l'Escherichia coli.
I germi anaerobi principali sono il Propionibacterium acnes, il Peptostreptococcus magnus, il Fusobacterium sp, il Clostridium sp e il Bacteroides sp. Il P. acnes causa
infezioni in articolazioni con protesi, sottoposte a trauma o a
precedenti chirurgici.
I fattori predisponenti alle infezioni anaerobie
comprendono i traumi penetranti, le artrocentesi, recenti interventi
chirurgici, protesi articolari, infezioni contigue, diabete e tumori
maligni.
Le infezioni articolari derivanti da morsi umani sono causate da germi gram- Eikenella corrodens, streptococchi di gruppo B o anaerobi orali (p. es., Fusobacterium sp, peptostreptococchi, Bacteroides sp).
I morsi animali possono dare origine a infezioni articolari tipicamente causate da S. aureus o organismi della flora orale comune degli animali.
La Pasteurella multocida causa metà delle infezioni dovute a morsi di cane o di gatto.
I morsi di cane e di gatto possono causare infezioni anche con Pseudomonas sp, Moraxella sp e Haemophilus sp; mentre i morsi di ratto causano infezioni con Streptobacillus moniliformis o Spirillum minus.
Le infezioni articolari nei pazienti HIV positivi, sono di solito causate da S. aureus, streptococchi e Salmonella.
I pazienti HIV positivi possono avere la sindrome di Reiter, artriti
reattive e un'artrite correlata all'HIV e artralgie. Poiché oggi i
pazienti HIV positivi sopravvivono più a lungo, infezioni più indolenti
con micobatteri, funghi e germi opportunistici inusuali sono state
rilevate.
Le cause virali di artrite acuta comprendono il
parvovirus B19, il virus dell'epatite B e C, il virus della rosolia
(infezione attiva e dopo vaccinazione) e il togavirus.
Il virus della
varicella; della parotite (negli adulti); gli adenovirus; i
coxsackievirus A9, B2, B3, B4 e B6; e la mononucleosi da virus di
Epstein-Barr sono anche associati ad artralgie e artrite.
Questi sono
agenti più probabili dei batteri di poliartrite.
Artrite cronica infettiva: l'artrite cronica infettiva (5% dei casi) è causata da micobatteri, funghi e alcuni batteri a bassa patogenicità.
Esempi sono il Micobatterio della tubercolosi, il Mycobacterium marinum, il Mycobacterium kansasii, la Candida sp, il
Coccidioides immitis, l'Histoplasma capsulatum, il Cryptococcus
neoformans, il Blastomyces dermatitidis, lo Sporothrix schenckii,
l'Aspergillus fumigatus, l'Actinomyces israelii e la Brucella sp.
Due terzi delle infezioni delle protesi articolari
si verificano entro 1 anno dall'intervento chirurgico e sono
causate da inoculazione intraoperatoria di germi nell'articolazione
o da batteriemia postoperatoria causata da infezioni della pelle,
polmoniti, infezioni dentali o IVU.
Infezioni precoci delle protesi
articolari sono causate da S. aureus nel 50% dei casi,
infezioni miste nel 35%, germi gram - nel 10% e
anaerobi nel 5%.
Patogenesi
L'infezione
in un'articolazione produce una reazione infiammatoria (artrite) che
rappresenta un tentativo di elimi- nare i germi infettanti, ma che al
tempo stesso danneggia i tessuti articolari.
Gli agenti infettivi raggiungono le articolazioni per
(1) penetrazione diretta (traumi, interventi chirurgici, morsi,
iniezioni); (2) estensione nell'articolazione da un'infezione adiacente
(p. es., osteomielite, ascessi dei tessuti molli, una ferita infetta);
(3) diffusione al tessuto sinoviale attraverso la corrente ematica
(batteriemia) da un sito lontano di infezione (pelle; tratto
respiratorio, urinario o GI).
I germi infettanti si moltiplicano nel liquido
sinoviale e nel tessuto sinoviale di rivestimento.
Fattori di virulenza
noti come adesine, che permettono la localizzazione dei batteri nei
tessuti articolari, possono essere prodotti da alcuni batteri (p. es., S. aureus).
Altri prodotti batterici, come endotossine (lipopolisaccaride) da germi
gram -, frammenti di pareti cellulari, esotos- sine da germi gram + e
immunocomplessi formati da antigeni batterici e anticorpi, potenziano la
reazione infiam- matoria.
I PMN migrano nell'articolazione e fagocitano i
germi infettanti.
La fagocitosi dei batteri dà luogo all'autolisi dei
PMN con rilascio di enzimi lisosomiali nell'articolazione, che cau- sa
danno sinoviale, dei legamenti e della cartilagine.
Perciò, i PMN sono
sia il principale sistema di difesa dell'ospite sia la causa del danno
articolare nell'artrite batte rica acuta.
Successivamente, nelle
infezioni croniche (p. es., nell'AR), la membrana sinoviale può
proliferare (formando un panno) e può erodere la cartilagine articolare e
l'osso subcondrale.
La sinovite infiammatoria può persistere anche dopo
che l'infezione è stata eradicata dagli antibiotici.
È stato teorizzato
che l'infezione altera la cartilagine, rendendola antigenica e, insieme
agli effetti adiuvanti dei componenti batterici, causa una sinovite
infiammatoria "sterile" immuno-mediata.
Sintomi e segni
Le
infezioni articolari possono essere acute, con esordio improvviso di
dolore articolare e tumefazione, o croni- che, con sviluppo insidioso di
sintomi più lievi.
Artrite batterica acuta: l'esordio è rapido
(da poche ore a pochi giorni) con dolore articolare da moderato a gra- ve,
calore, dolorabilità alla palpazione e limitazione funzionale.
Il
paziente può non avere altri sintomi di grave infezione e ciò può
ritardare la diagnosi, così riducendo le possibi- lità di guarigione.
I
bambini con artrite infettiva possono presentare una limitazione
del movimento spontaneo di un arto (pseu- doparalisi), irritabilità e
febbre bassa o non presente.
Negli adulti, l'artrite batterica acuta è
classificata come gonococcica o non gonococcica, poiché le
caratteristi- che cliniche e la risposta alla terapia sono differenti.
L'artrite gonococcica, causata da N. gonorrhoeae, è
più spesso osservata in concomitanza con una sindrome distinta
dermatite-poliartrite-tenosinovite.
L'infezione gonococcica disseminata è
caratterizzata da una storia di 5-7 gg. di febbre; brividi scuotenti; e
lesioni cutanee multiple (petecchie, papule, pustole, bolle
emorragiche, lesioni necrotiche) sulle superfici mucose, sul tronco e
sugli arti inferiori; artralgie migranti; e tenosinovite, che evolve in
artrite infiammatoria persistente in una o poche articolazioni.
Comunque, la sintomatologia dell'infezione delle mucose può non essere
presente.
La Neisseria meningitidis causa una sindrome simile
artrite-dermatite accompagnata da una infezione relativa- mente lieve del
tratto respiratorio superiore o da malattia clinica grave con shock e
meningoencefalite.
L'artrite non gonococcica di solito coinvolge una
sola articolazione con dolore progressivo da moderato a grave che è
marcatamente peggiorato dal movimento o dalla palpazione, cosicché la
funzione articolare risulta alterata. La maggior parte delle
articolazioni infettate è gonfia, rossa e calda alla palpazione.
La
febbre può essere assente o bassa nel 50% dei pazienti; il 20% dei
pazienti riferisce brivido scuotente.
La maggior parte dei casi di infezione articolare
anaerobica è monoarticolare e coinvolge l'anca o il ginocchio (nel 50%).
Siti extrarticolari di infezione anaerobia comprendono l'addome, i
genitali, gli ascessi periodontali, i seni, gli arti ischemici e i
decubiti.
L'infezione articolare associata all'uso di
droghe EV si verifica soprattutto nello scheletro assiale (in sede
ster- noclavicolare, costocondrale, a livello dell'anca, delle spalle,
delle vertebre, della sinfisi pubica e delle articola- zioni
sacroiliache), ma può colpire anche le articolazioni periferiche.
Le
infezioni articolari da gram - tendono a essere più indolenti e
difficili da diagnosticare delle più fulminanti infe- zioni articolari
stafilococciche.
Le infezioni articolari causate da morsi umani sono spesso indolenti e richiedono 1 sett. per diventare mani- feste.
I morsi di cane o di gatto producono marcato eritema, dolore e tumefazione nelle piccole articolazioni della mano entro 24 h.
I morsi di ratto producono febbre, rash e dolore articolare con adenopatia regionale (da 2 a 10 gg. di incubazio- ne).
L'infezione delle protesi articolari causa
allentamento della protesi, fino al non funzionamento e sepsi con
si- gnificativa morbosità e mortalità.
Nelle infezioni delle protesi
articolari che si verificano entro 1 anno dall'intervento chirurgico, vi
è di solito una sto- ria di infezione postoperatoria della ferita che
sembra risolversi, un soddisfacente periodo di convalescenza dopo
l'operazione per molti mesi e quindi lo sviluppo di dolore articolare
persistente a riposo e sotto carico.
Un terzo delle infezioni delle
protesi articolari si verifica 1 anno dopo l'intervento chirurgico,
quando delle infezioni extrarticolari (p. es., polmoniti, IVU, infezioni
della pelle o disseminazione batterica da cure dentarie o manovre
invasive) producono una batteriemia intermittente.
Circa il 25% dei
pazienti ha riferito un trauma da caduta entro 2 sett. dall'esordio del
dolore e circa il 20% aveva avuto precedenti revisioni chirurgiche.
I
pazienti possono non avere febbre o leucocitosi, ma la maggior parte ha
una VES elevata.
Artrite batterica cronica: l'esordio è
indolente, con tumefazione graduale; lieve calore; minimo o assente
rubor dell'area articolare e dolore puntorio, che può essere lieve.
Diagnosi
La
diagnosi delle artriti infettive di solito richiede un forte sospetto,
particolarmente se la sorgente di infezione è extrarticolare, poiché i
sintomi possono mimare altre forme di artrite.
La diagnosi può essere
suggerita dal quadro clinico e dal reperto di un germe in un sito remoto
di infezione.
Un esame del sangue di solito rivela un aumento dei GB in
circa la metà dei casi e una VES e una proteina C-reattiva elevate.
Il liquido sinoviale prelevato dalla
articolazione tumefatta di solito rivela una conta di GB 20000 ml
(spesso 100000 ml) che consiste di 95% di PMN nelle infezioni
acute.
La viscosità e la concentrazione di glucoso sono di solito
diminuite.
La colorazione di Gram del liquido sinoviale rivela germi
nel 50-75% delle articolazioni infettate e distingue i germi gram + da
quelli gram - ma non gli stafilococchi dagli streptococchi.
Il liquido
deve essere coltivato in aerobiosi e anaerobiosi.
L'odore di putrido del
liquido sinoviale e l'aria all'interno dell'articolazione o circostante
i tessuti molli ai raggi-x suggerisce un'infezione anaerobia.
L'infezione gonococcica disseminata deve essere
sospettata in una persona sessualmente attiva con una tipica storia
clinica, specialmente se la gonorrea si trova in altri siti.
La
coltivazione del gonococco è difficile poiché il germe è molto sensibile
all'essiccazione.
Se l'infezione gonococcica disseminata è probabile,
campioni di sangue e di liquido sinoviale devono essere im- mediatamente
posti su agar cioccolato non selettivo e campioni dall'uretra,
dall'endocervice uterina, dal retto e dalla faringe devono essere posti
su mezzo selettivo Thayer Martin.
Le emocolture sono positive nel 60-75%
dei casi durante la prima settimana e possono costituire il solo metodo
per identificare l'agente eziologico; le colture di liquido articolare
nelle tenosinoviti in fase precoce sono spesso negative.
Le colture di
liquido sinoviale da articolazioni con artrite franca purulenta sono di
solito positive e il siero dalle le- sioni cutanee può essere positivo.
Le sole alterazioni all'esame radiologico,
nelle artriti batteriche acute in fase precoce, sono la tumefazione dei
tessuti molli e i segni di versamento articolare.
Dopo 10-14 gg. di
infezione batterica, cambiamenti distruttivi e cioè restringimento dello
spazio articolare (che riflette la distruzione articolare) ed erosioni o
foci di osteomielite subcondrale diventano evidenti.
La formazione di
gas all'interno delle articolazioni suggerisce un'infezione con E. coli o
anaerobi.
Nell'artrite batterica cronica, lo spazio articolare è
conservato più a lungo e si verificano erosioni marginali e scle- rosi
ossea.
La scintigrafia ossea con tecnezio-99m metilene difosfonato
è di solito alterata nelle artriti infettive ed è uti- le specialmente
nella valutazione delle articolazioni dello scheletro assiale.
Le
scintigrafie mostrano aumentata captazione con aumentato flusso ematico
nella membrana sinoviale infiam- mata e nell'osso metabolicamente attivo e
sono pertanto positive nelle artriti settiche e asettiche.
Comunque, le
scintigrafie sono accurate soltanto nel 77% dei casi poiché il
vasospasmo, la formazione di asces si o la trombosi vascolare possono
alterare l'aumentata captazione causata dalla infezione.
Il gallio-67 citrato
ha un'accuratezza del 91%, ma la dose radiante è più alta.
Molto presto
nel corso dell'infezione, le scintigrafie possono mostrare aree fredde
in area di ischemia.
Le scintigrafie con gallio (e le scintigrafie con
GB o IgG marcati con indio) mostrano captazione nel liquido sino- viale
purulento; esse sono molto più sensibili nelle infezioni acute che nelle
croniche.
Nelle infezioni delle protesi articolari, le
scintigrafie con gallio hanno una bassa sensibilità e l'utilità delle
scin tigrafie con GB marcati con indio non è stata stabilita.
Terapia
La
selezione antibiotica iniziale dipende dall'età, dalla storia pregressa,
dalla presenza di infezione extrarticolare e da fattori di comorbosità
insieme ai reperti della colorazione di Gram del liquido sinoviale.
Il
regime terapeutico deve essere adattato quando i risultati delle colture
(da 24 a 48 ore) e i test di suscettibilità (3 o 4 gg.) sono
disponibili.
Nel sospetto di infezione da germi gram + non
gonococcici, la scelta iniziale dovrebbe essere una penicillina
se- misintetica (p. es., nafcillina), una cefalosporina, la vancomicina
(se la resistenza alla meticillina è comune [p. es., con S. aureus])
o la clindamicina.
Nel sospetto di infezioni da germi gram -, una
cefalosporina di terza generazione e un aminoglicoside (se l'infe- zione è
grave) possono essere somministrati per via parenterale fino a quando
non siano sono disponibili i risul- tati dei test di sensibilità
antibiotica.
Gli antibiotici per via parenterale devono essere
continuati fino a quando non si verifica un significativo migliora- mento
clinico (di solito 2 sett.) e devono essere somministrati antibiotici
orali a dosi molto maggiori delle abituali per 2-6 sett. in base alla
risposta clinica.
Le infezioni causate dagli streptococchi e dall'Haemophilus possono
di solito essere eradicate in 2 sett.
Le infezioni stafilococciche
richiedono almeno 3 sett. e spesso 6 sett. o anche più, specialmente in
pazienti con artriti pregresse.
In aggiunta agli antibiotici, l'artrite acuta
batterica non gonococcica richiede l'aspirazione con ago di grosso
cali- bro del pus intrarticolare, almeno una volta al giorno, il lavaggio
con irrigazione a ondate, il lavaggio in artroscopia o un'artrotomia per
effettuare lo sbrigliamento.
Le articolazioni reumatoidi infettate
devono anche essere sottoposte a sbrigliamento chirurgico aggressivo
preco- ce e a drenaggio.
Le articolazioni devono essere poste in "splint"
nei primi giorni per ridurre il dolore e a questo devono seguire
esercizi di mobilizzazione passiva e attiva con rafforzamento dei
muscoli se tollerati.
La terapia dell'infezione gonococcica disseminata è
la stessa, indipendentemente dallo stadio.
Le raccomandazioni per la
terapia empirica cambiano frequentemente, poiché l'epidemiologia del
gonococco anti biotico resistente è in evoluzione.
L'infezione
gonococcica disseminata raramente richiede uno sbrigliamento chirurgico e
il drenaggio, e di solito non produce danno articolare permanente.
L'infezione genitale coesistente con Chlamydia trachomatis, che
si può verificare nel 50% dei casi, deve anche essere trattata e i
contatti sessuali del paziente dovrebbero essere valutati (v. Cap. 164).
Le infezioni delle protesi articolari richiedono un
trattamento prolungato.
Le opzioni di terapia includono (1) soppressione
dell'infezione a lungo termine con gli antibiotici in pazienti non
adatti per la chirurgia; (2) escissione con artroplastica con o senza
fusione (in pazienti con infezioni incontrol- labili e insufficienti
riserve ossee); (3) artrotomia per rimuovere la protesi, con meticoloso
sbrigliamento di tutto il cemento, degli ascessi e dei tessuti
devitalizzati, seguita da prolungata terapia antibiotica; (4) immediato o
posti cipato (da 1 a 3 mesi) impianto di una nuova protesi utilizzando
cemento impregnato di antibiotico.
La percentuale di reinfezione è alta
(38%) nelle nuove protesi, sia se reimpiantate immediatamente o dopo
2-3 mesi di terapia antibiotica.
I morsi umani devono essere trattati con amossicillina o trimethoprim-sulfametossazolo per 3-5 gg.
L'infezione da P. multocida, provocata da morsi di animali,
è di solito sensibile alla penicillina, ma le infezioni articolari
devono anche essere sbrigliate chirurgicamente.
I morsi di ratto, che
danno luogo a infezione con S. moniliformis o S. minus, di solito rispondono alla peni- cillina.
Non vi è trattamento specifico per le artriti virali.
Le infezioni articolari micobatteriche e fungine richiedono una terapia
prolungata, di solito con antibiotici multipli, a seconda dei test di
sensibilità del germe isolato.
54. INFEZIONI DELLE OSSA E DELLE ARTICOLAZIONI
OSTEOMIELITE
Infiammazione e distruzione ossea causata da germi
aerobi e anaerobi, micobatteri e funghi.
Sommario:
L'osteomielite si verifica nelle vertebre e nelle
ossa dei piedi in pazienti con diabete o nei siti di penetrazione ossea
da trauma o da chirurgia.
Nei bambini, l'osteomielite di solito
colpisce la metafisi della tibia o del femore così come le ossa in fase
di crescita con un ricco apporto ematico.
Eziologia e patogenesi
L'infezione
dell'osso è causata da germi che si moltiplicano nel sangue
(osteomielite ematogena), che si diffondono da un tessuto infetto,
compresa l'infezione di una protesi articolare, alle fratture
contaminate e agli interventi chirurgici sull'osso. L'osteomielite
ematogena è più frequentemente causata da germi gram +.
I germi gram -
causano osteomielite nei tossicodipendenti, nei pazienti con malattia
drepanocitica e nei pazien- ti gravemente debilitati o traumatizzati.
I
funghi e i micobatteri tendono a localizzarsi all'osso, causando
infezioni indolenti croniche.
I fattori di rischio comprendono malattie
debilitanti concomitanti, radioterapia, tumori maligni, diabete,
emodialisi e uso di droghe EV.
Nei bambini, qualunque processo che causi
batteriemia può predisporre a osteomielite.
L'infezione dell'osso è accompagnata da occlusione
dei vasi sanguigni, che causa necrosi ossea e diffusione locale
dell'infezione.
L'infezione si può espandere attraverso la corteccia
ossea e diffondere sotto il periostio, con formazione di ascessi
sottocutanei che possono drenare spontaneamente attraverso la pelle.
Sintomi e segni
I
pazienti con osteomielite acuta delle ossa periferiche sono di solito
febbrili, hanno avuto perdita di peso e aste- nia e hanno calore
localizzato, tumefazione, eritema e dolorabilità.
L'osteomielite vertebrale produce dolore lombare
localizzato con spasmo dei muscoli paravertebrali che non risponde al
trattamento conservativo.
I pazienti sono di solito afebbrili.
Se il trattamento dell'osteomielite acuta ha successo
solo in parte, si sviluppa un'osteomielite cronica di basso grado con
intermittente (da mesi a molti anni) dolore osseo, dolorabilità alla
palpazione e fistolizzazione. L'osteomielite cronica è spesso
polimicrobica.
Diagnosi
In
un paziente con dolore osseo localizzato, febbre e malessere
suggeriscono una osteomielite.
La conta dei GB può non essere elevata,
ma la VES e la proteina C-reattiva di solito lo sono.
La rx diventa
anormale dopo 3-4 sett., mostrando distruzione ossea, tumefazione dei
tessuti molli, sollevamento del periostio, perdita di altezza dal corpo
vertebrale o restringimento dello spazio discale intervertebrale
adia- cente infettato e distruzione dei piatti sovrastanti e sottostanti
il disco.
Se i reperti radiologici sono ambigui, una TC può definire la
anormalità ed evidenziare la formazione di un asces- so paravertebrale.
Le
scintigrafie ossee con radioisotopi sono anormali prima dei raggi x, ma
non distinguono tra infezione, fratture e tumori.
La biopsia ossea con
ago o l'escissione chirurgica e l'aspirazione o la pulitura degli
ascessi offrono tessuto per la coltura e per i test di sensibilità
antibiotica.
La coltura del drenaggio dalle fistole non è affidabile per
la diagnosi di un'osteomielite sottostante.
Terapia
Gli
antibiotici dovrebbero essere scelti per coprire i germi gram + e
gram - finché non siano disponibili i risultati delle colture.
Nei
bambini e negli adulti, la terapia antibiotica iniziale dovrebbe
includere una penicillina semisintetica penicilli- nasi resistente
(nafcillina o oxacillina) e un aminoglicoside finché non siano
disponibili i risultati delle colture e i test di sensibilità.
Gli
antibiotici devono essere somministrati per via parenterale per
4-8 sett.
Se la risposta è al di sotto dei livelli ottimali o se vi sono
grandi aree di distruzione ossea, è necessaria la pulizia chirurgica
del tessuto necrotico.
Essa può essere necessaria per drenare un ascesso
paravertebrale o epidurale o per stabilizzare la colonna per prevenire
un danno.
Si richiede la pulizia chirurgica del tessuto necrotico con
antibiotici a largo spettro.
I trapianti di cute o i lembi cutanei
possono essere necessari per chiudere ampi difetti chirurgici e la
terapia anti- biotica deve essere continuata per 3 sett. dopo la
pulizia.
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Fonte: [http://health.nytimes.com/health/]
Per ulteriori informazioni
rivolgersi al proprio medico. Le informazioni fornite su MedicinaLive sono di
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alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente
alla professione), o, nei casi specifici, di altri operatori sanitari.
Pubblicato su Blogger oggi 22 Aprile 2012 alle ore 22,40 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu
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