Uno strano dolore alla schiena
La
spondilodiscite è l'infezione della colonna vertebrale.
Di Giuseppe Pinna, S.
O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi
On-line per
Osteomielitici».
Oggi parliamo del caso di un paziente anziano di circa 65 anni che si presenta da
noi molto sofferente; lamenta febbre da qualche mese, con puntate anche sui
38°C e dolore lombare che dapprima è stato sopportabile ma adesso, negli ultimi
3 giorni, lo costringe a letto, mentre lui tira a sé le gambe (gambe flesse sulle
cosce “a cane di fucile”), non presenta segni di meningismo, cioè non vi è
rigidità nucale, è vigile e la febbre, al momento della visita, è di 37,5
°C.
Diamo uno sguardo alle indagini di laboratorio (approccio al paziente) e queste documentano
sostanzialmente un’impennata dei leucociti neutrofili a 18.000 cellule/mm3 (leucocitosi neutrofila), espressione questa di un processo infettivo dovuto a
batteri e scompenso glicometabolico (ci troviamo di fronte ad un paziente
affetto da diabete mellito tipo 2), con indici di flogosi elevati.
Per quanto concerne le altre notizie, il paziente è un “vascolare”, con storia
di cardiopatia ischemica, essendo stato trattato con angioplastica (PTCA e stenting, stenosi delle coronarie), inoltre presenta anche stenosi di
una delle due carotidi interne, alla biforcazione, la destra.
Quindi un bel
caso, davvero!
Particolare della colonna ↓
Come cominciare e a cosa pensare?
Intanto siamo davanti ad un’infezione, e ce lo conferma la leuco- citosi neutrofila, la PCR elevata, la febbre; non abbiamo leuco- penia e la sierodiagnosi di Vidal e Wright per brucella e sal- monella è negativa, il che escluderebbe la infezione da brucella.
All’indagine RX lombo-sacrale si documentano dei crolli vertebrali e si procede con la richiesta di una consulenza urgente del neuro- chirurgo e con l’esecuzione di una TAC lombo sacrale con taglio L3/S1.
Il referto dell'indagine recita così:
L'esame è stato eseguito, con tecnica di acquisizione sequenziale, senza l'infusione ev di mdc, con scansioni assiali sottili e parallele ai piani discali L3-S1.
Discreto paramorfismo rotoscoliotico che impedisce una inclinazione otti- male del piano di scansione.
Esame notevolmente limitato dalle condizioni cliniche del paziente.
Per quanto possibile valutare:
L3-L4: cedimento strutturale del soma di L3, come da scoppio, di non univoca interpretazione diagnostica (post-traumatico- da osteopenia?).
Cedimento strutturale del muro anteriore e posteriore con modesta dislocazione posteriore di quest'ultimo e conseguente riduzione del canale midollare.
Callo osseo in evoluzione e scarsa dissociazione dal muscolo psoas bilateralmente.
Discreta protrusione concentrica ad ampio raggio del piano discale con calcificazione dell'anulus fibroso dello stesso.
Evidente compressione sul sacco durale e sulle radici nervose corrispondenti.
L4-L5: marcata protrusione concentrica ad ampio raggio del piano discale, accentuata in sede posteriore, con calcificazione dell'anulus fibroso e degenerazione gassosa dello stesso.
Evidente compressione sul sacco durale e sulle radici nervose corrispondenti.
Stenosi, mista, del canale midollare.
L5-S1: piano di inclinazione non ottimale per il paramorfismo rotoscoliotico della stessa.
Si rileva evidente riduzione dello spazio discale esaminato e concomitante riduzione dello spessore dello stesso con iniziale fusione del soma di L5-S1.
Non protrusione discale per evidente riduzione dello stesso.
Discreto reperto di spondiloartrosi a carico dei metameri lombo-sacrali esaminati.
Coesiste artrosi interapofisaria.
Non protrusioni focali discali a carico dei piani discali esaminati.
Diffusa ed evidente osteopenia.
A questo punto procediamo con RMN e mezzo di contrasto e giungiamo alla diagnosi di spondilodiscite; nel frattempo abbiamo instaurato una terapia con ciprofloxacina e doxiciclina con buon risultato.
Il paziente è ora sfebbrato, la PCR comincia a rientrare, muove le gambe e non ha più la posizione antalgica di prima.
Ma la cura è lunga ed il neurochiorurgo a cui lo affidiamo dovrà procedere con le cure di se- condo livello.
Definizione
La spondilodiscite è un dovuta ad una infezione delle vertebre e dei dischi intervertebrali.
L’infezione talora si diffonde ai tessuti limitrofi e, nel nostro caso, sembra essere interessato perfino lo psoas... oppure può infiltrare le strutture dietro, cioè le radici ed i nervi spinali.
Le stesse vertebre, interessate dal processo infettivo, possono crollare, con cedimenti e rischio di danni neurologici.
E, il nostro paziente presentava compressione del midollo spinale e dolori lancinanti agli arti inferiori.
Cause di spondilodiscite:
La spondilodiscite riconosce:
Infezioni da
bacillo di Koch (circa il 50% in Italia)
Infezioni da brucella
Infezione da salmonella
Infezioni da batteri vari
Infezioni da miceti
Infezioni da parassiti.
Sintomi della spondilodiscite
La spondilodiscite presenta notevoli problemi per porre la diagnosi; infatti un dolore alla schie- na non sempre è correlato alla spondilodiscite.
Infatti si può trattare di una banale lombosciatalgia (dolore lombare) poiché i dati clinici, nelle fasi iniziali, sono sovrapponibili a quelli di altre malattie della colonna vertebrale nel tratto lom- bo-sacrale.
Altre cause del dolore alla schiena sono:
1) Ernia del disco
Si caratterizza per lo scivolamento del nucleo del disco intervertebrale che viene spinto fuori dell'anello fibroso da cui è contenuto, con erniazione verso il canale spinale e compressione del midollo.
Nelle ernie lombari, che interessano cioè la parte bassa della schiena, spesso i dolori si irra- diano a una gamba provocando la lombosciatalgia (o sciatica), localizzata nella parte poste- riore della gamba, o la lombocruralgia, in corrispondenza del femore.
2) Artrosi
L'artrosi della colonna vertebrale, detta anche spondiloartrosi, è una degenerazione e uno schiacciamento progressivo dei dischi intervertebrali con conseguente alterazione della forma delle vertebre stesse.
3) Stenosi
Significa una condizione in cui il canale del midollo spinale è alterato e le fibre nervose sono compresse, con dolori e sofferenze delle radici nervose, che non hanno sufficiente spazio e risultano schiacciate.
4) Spondilolisi e spondilolistesi
Significa la lisi dell'anello di una o più vertebre che risulta più debole del normale con possibile spondilolistesi, cioè scivolamento della vertebra in avanti.
5) Altre cause
I dolori alla schiena possono essere sintomo di osteoporosi (carenza di calcio), di malattie reumatiche (spondilite anchilosante, artrite reumatoide), e più raramente di tumori o infezioni dell'osso (osteomieliti).
Altre volte possono essere le cicatrici o le conseguenze di precedenti interventi chirurgici effettuati sulla colonna vertebrale a provocare il male.
Il sintomo più frequente nel nostro caso era un mal di schiena assai intenso, insopportabile, ribelle a qualunque terapia antalgica, mentre compare febbre ed elevazione degli indici di flo- gosi e, il paziente non si può muovere, neppure nel letto, dove non trova pace.
Nel nostro caso teneva le gambe flesse sulle cosce, giacendo in posizione supina, presen- tando impotenza funzionale degli arti ed iperalgesia cutanea.
Nella forma aspecifica il quadro clinico è più sfumato ed il dolore è cronico e più sopportabile.
Diagnosi.
E' indicato il prelievo per ricercare:
- marcatori infiammatori: VES, Reuma-Test, Fibrinogeno, Waaler-Rose,
- marcatori infettivi: emocromo, PCR, Tine-Test, Tampone Faringeo, Prelievo Intradiscale (agoaspirazione) per ricerca di batteri.
- marcatori immunitari: TAS, Ricerca degli anticorpi Anti-CCP (artrite reumatoide), ricerca di anticorpi HLA b27 (spondilartrite anchilosante), ricerca degli anticorpi specifici del Lupus, della psoriasi, (cfr m. autoimmuni).
Si parte sempre da una radiologia della colonna lombosacrale.
Si procede con la TAC L/S ma meglio una RMN che può dare maggiori informazioni.
La risonanza magnetica, in ogni caso, è più specifica della TAC per porre diagnosi, specie se è effettuata con mezzo di contrasto; rappresenta l'esame strumentale di riferimento per il con- trollo della evoluzione clinica.
E' indicata una agobiopsia che consente il prelievo di un frammento di tessuto infetto (ago- biopsia disco-vertebrale), la cui sensibilità assai elevata ai fini diagnostici.
Terapia per la spondilodiscite
Il trattamento conservativo di una spondilodiscite si avvale degli antibiotici specifici.
Per le spondilodisciti aspecifiche la durata del trattamento varia a seconda della specie batte- rica implicata, con impiego di più antibiotici, per tre mesi di cura, ad ampio sprettro.
Per la spondilodiscite tubercolare, invece, il trattamento antibiotico è più impegnativo.
Esso prevede l'utilizzo combinato di 3 o 4 antibiotici specifici rifampicina, isoniazide, etambu- tolo e pirazinamide per 18 mesi.
La cura si può sospendere se il dolore scompare, l'osso si riaddensa e gli indici di infiamma- zione decrescono.
Terapia chirurgica
E' quasi sempre indicata, per stabilizzare la colonna e specie se il midollo osseo è compres- so o se l'estensione del processo è notevole.
In questi casi si può procedere a toilette del tessuto necrotico e nel drenaggio di eventuali rac- colte di pus (infezione del disco intervertebrale, ascesso paravertebrale, ascesso epidurale).
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Spondilodiscite ↓
Dolore alla
schiena, come e perchè?
A cura del Dott. Claudio Italiano
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paziente con l'aci- do urico.
Quali cure?
Lombalgie
Il mal di schiena colpisce più dell’80% della popolazione, almeno una volta
nella vita, soprattutto le persone anziane, con un’incidenza di questa
condizione aumenta con del 50% della popolazione oltre i 60 anni.
E’
responsabile di limitazione funzionale severa, costringendo il paziente a letto
e, non per questo, in clinosta- tismo il dolore si riduce.
Quando un individuo presenta dolore di schiena, specie se persiste, occorre
essere cauti ed attenti nel porre la diagnosi.
Quanto meno eseguire delle
indagini strumentali come appresso meglio specificato, poichè la diagnosi
eziolo- gica può essere spesso difficile.
CENNI DI ANATOMIA
Particolare della colonna ↓
Il rachide lombare, ossia la parte dello scheletro da cui origina il dolore, è costituito da 5 vertebre, che sono costituite da un corpo vertebrale, come una sorta di cilindro di altezza ridotta, e da un arco posteriore, dove de- corre il midollo spinale; inoltre esistono un insieme di articolazioni che hanno il compito di mettere in relazione una vertebra superiore con l’altra inferiore e di consentire un movimento limitato della colonna, di legamenti, cioè dis- positivi che "legano" le varie vertebre e di muscoli che consentono alla co- lonna di muoversi, a seguito della contrazione egli stessi.
Essi sono il legamento longitudinale anteriore, che limita l’estensione della colonna, il legamento longitudinale posteriore che tiene in sede il disco inter- vertebrale; i legamenti gialli, i legamenti sopraspinosi e legamenti interspinosi che limitano la flessione e l'inclinazione laterale della colonna e contribuisco- no al mantenimento della lordosi lombare.
Spondilodiscite ↓
Tra i corpi vertebrali, esistono dei "cuscini" di
forma circolare, detti dischi intervertebrali.I dischi creano uno spazio di circa di 10 cm2 tra una vertebra e l'altra e tengono aperto un passaggio, il foro intervertebrale, per i nervi diretti agli arti inferiori.
I dischi funzionano da cuscinetti ammortizzatori tra i corpi verte- brali e danno stabilità e flessibilità alla colonna.
Quando però degenerano il movimento diventa anomalo, e ne deriva uno scivolamento di una vertebra sull'altra.
Poiché la capacità di estensione e di flessione della colonna verte brale dorsale è minima, la mobilità in flessione ed estensione è opera del tratto lombare, il più sollecitato.
In particolare il movimento di flesso-estensione è per il 65-75% a carico dell'articolazione lombosacrale, per il 20-25% a carico dell'articolazione L4-L5 ed il 5-10% a carico degli altri segmenti lombari.
I dischi intervertebrali L4-L5 ed L5-S1 sono quelli che devono sopportare un carico statico più elevato essendo i più bassi e sono, in più, quelli che partecipano maggiormente ai movimenti flesso-estensori!
Importanti nella genesi del dolore lombare sono il canale radicolare ed il forame di coniugazione.
Il dolore lombare
può essere classificato in 4 tipi differenti:
Esempio di ernia del disco ↓
- locale: se provocato dall'irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo-scheletriche rachidee;
- da contrattura muscolare difensiva;
- radicolare: per stiramento, compressione o irritazione della radice nervosa;
- riferito:
se proveniente da organi extraverterali. L'esame clinico deve essere completato con la ricerca dei segniparticolari evocati da manovre diagnostiche specifiche.
La manovra di Lasègue si compie, sul paziente supino, flettendo la coscia sul bacino a 90° ed estendendo, poi, la gamba fino a portarla il linea con la coscia.
Tale manovra evoca dolore in sede lombare in caso di sciatalgia.
Simile è il test di Ely: con il paziente prono si spinge il tallone con tro la natica e si ricerca il dolore in sede sacro-iliaca o lombo-sacrale.
Perché il dolore lombare?
a. Per cause muscolo-scheletriche di irritazione delle radici nervose:
a. Per cause muscolo-scheletriche di irritazione delle radici nervose:
b. Discite,
cioè infezione del disco vertebrale
c. La distruzione del corpi vertebrali può osservarsi
nelle infezioni (per es. tubercolosi infezioni
da piogeni)
d. Morbo di Pot, tubercolosi ossea
e. La malattia di Paget (osteite deformante) è caratterizzata da aumento della densità ossea a chiazze, da grossolana trabecolazione e, talvolta, da fratture.
f. Crolli delle vertebre per osteoporosi, per esempio senile, nei pazienti con impiego di cortisonici, nei tumori (!!)
g. Metastasi ossee per esempio della prostata, della mammella.
h. Banale colica pieloureterale.
i. Idronefrosi con pielonefrite.
j. Pancreatite
k. Spondilite anchilosante
l. Calcolosi della colecisti, dolore alla spalla destra ed in sede lombare destra.
d. Morbo di Pot, tubercolosi ossea
e. La malattia di Paget (osteite deformante) è caratterizzata da aumento della densità ossea a chiazze, da grossolana trabecolazione e, talvolta, da fratture.
f. Crolli delle vertebre per osteoporosi, per esempio senile, nei pazienti con impiego di cortisonici, nei tumori (!!)
g. Metastasi ossee per esempio della prostata, della mammella.
h. Banale colica pieloureterale.
i. Idronefrosi con pielonefrite.
j. Pancreatite
k. Spondilite anchilosante
l. Calcolosi della colecisti, dolore alla spalla destra ed in sede lombare destra.
La visita neurologica deve essere sempre eseguita ai fini della diagnosi
differenziale, per valutare la sensibilità e la capacità motorie ed i riflessi.
Le radici L4, L5 e S1 sono quelle più frequentemente colpite nelle lombosciatalgie.
In questi casi il soggetto lamenta parestesia e riduzione della sensibilità della faccia antero-mediale della gamba e del ginocchio, indebolimento del quadricipide femorale (estensione del ginocchio), del muscolo tibiale anteriore (supinazione del piede), indebolimento o assenza del riflesso patellare.
L'interessamento della radice L5 comporta, invece, dolore in regione sacro-iliaca e lungo la faccia antero-laterale della gamba, riduzione della sensibilità o parestesia alla faccia mediale ed al dorso del piede, in particolare del primo spazio interdigitale, con paresi del muscolo gluteo medio (abduzione dell'anca), il muscolo estensore comume delle dita e l'estensore proprio dell'alluce (difficoltà nella dorsiflessione del- l'alluce e del piede; difficoltà di camminare in talismo; possibile caduta dell'avampiede.
L'interessamento della radice S1 provoca dolore alla regione sacro-iliaca, alla coscia, alla gamba posterolateralmente ed al tallone; ipoestesia o parestesia del polpaccio, del margine laterale del piede, della pianta del piede e del quinto dito (territorio del nervo surale).
Risultano ipovalidi il muscolo grande gluteo (estensione dell'anca), i muscoli peronei (pronazione del piede), i muscoli soleo e gemelli (flessione plantare del piede); difficoltà della deambulazione in equinismo ed inde- bolimento o assenza del riflesso achilleo.
Le radici L4, L5 e S1 sono quelle più frequentemente colpite nelle lombosciatalgie.
In questi casi il soggetto lamenta parestesia e riduzione della sensibilità della faccia antero-mediale della gamba e del ginocchio, indebolimento del quadricipide femorale (estensione del ginocchio), del muscolo tibiale anteriore (supinazione del piede), indebolimento o assenza del riflesso patellare.
L'interessamento della radice L5 comporta, invece, dolore in regione sacro-iliaca e lungo la faccia antero-laterale della gamba, riduzione della sensibilità o parestesia alla faccia mediale ed al dorso del piede, in particolare del primo spazio interdigitale, con paresi del muscolo gluteo medio (abduzione dell'anca), il muscolo estensore comume delle dita e l'estensore proprio dell'alluce (difficoltà nella dorsiflessione del- l'alluce e del piede; difficoltà di camminare in talismo; possibile caduta dell'avampiede.
L'interessamento della radice S1 provoca dolore alla regione sacro-iliaca, alla coscia, alla gamba posterolateralmente ed al tallone; ipoestesia o parestesia del polpaccio, del margine laterale del piede, della pianta del piede e del quinto dito (territorio del nervo surale).
Risultano ipovalidi il muscolo grande gluteo (estensione dell'anca), i muscoli peronei (pronazione del piede), i muscoli soleo e gemelli (flessione plantare del piede); difficoltà della deambulazione in equinismo ed inde- bolimento o assenza del riflesso achilleo.
La visita chirugica va eseguita quando si è esclusa una causa
muscoloscheletrica o nelle patologie complesse; è finalizzata
all'evidenziazione di patologie extraspinali (cistite, pielonefrite, vaginite,
prostatite, urolitiasi, aneu risma addominale, pancreatite, ulcera peptica,
colica biliare, neoplasie, ecc.) possibili cause della lombalgia in esame..
Indagini diagnostiche.
Le indagini ematochimiche ed urinarie possono
essere superflue nella gran parte delle lombalgie con o senza irradiazione
sciatica.
Nelle patologie che pongono quesiti diagnostici complessi può essere
necessario eseguire i seguenti esami:
- calcemia, fosfatemia (aumenta nelle osteolisi), fosfatasi acida nel sesso maschile (aumenta nel carcinoma prostatico e nelle metastasi ossee)
- l'esame emocromocitometrico (leucemie)
- l'elettroforesi delle sieroproteine.
- ANA ENA
- MARCATORI Neoplastici
- VES, ricerca dei fattori reumatoidi e l'esame delle urine, compresa la clearance renale.
- L'uricemia è elevata nella gotta, nei linfomi e nelle leucemie.
- L'elettroforesi delle proteine sieriche
- dosaggio delle immunoglobuline possono essere utili nella diagnosi di mieloma multiplo, linfoma e connettivite.
- artropatia enteropatica PCR, colonscopia, RMN articolazione sacroiliaca
- Nel sospetto di lombalgia da spondilite anchilosante indispensabile è la ricerca dell'antigene HLA-B27, presente in oltre il 90% di pazienti. appartengono ad A. De Nico
Indagine radiologica.
Si comincerà con le indagini più semplici:
- RX colonna Lombosacrale in due proiezioni o colonna in toto, per valutare deviazioni della colonna, cedimenti, spondiloartrosi, discopatie ecc.
Poi si passa ad indagini più sofisticate:
- MOC:per lo studio dell’osteoporosi
- TAC centrata agli spazi intersomatici per es. L4-L5 L5-S1, per valutare ernia del disco, bulging ecc.
- Risonanza Magnetica Nucleare. Questa è la tecnica più precisa per la diagnosi di discopatia, di ernia ecc. Con la risonanza magnetica nucleare, senza rischio di radiazioni ionizzanti, è possibile una visione d'insieme del rachide in proiezione sagittale che non è ottenibile con la TAC. La risoluzione delle immagini è eccellente; è possibile avere immagini accurate del disco interverte- brale e delle alterazioni degenerative. La sproporzione del rapporto costo/beneficio, ne fa un'indagine, sicuramente non routinaria, ma riser- vata ai casi di lombalgia estremamente dubbia .
La spondilolisi è una lesione congenita caratterizzata da un arco
verterbale mono o bilaterale che può ren- dersi evidente solo
radiologicamente.
La spondilolistesi è la dislocazione anteriore di una vertebra rispetto
alla sottostante che si documenta in alcuni casi di spondilolisi bilaterale.
La rottura discale può mostrare restringimento discale oppure nessuna alterazione.
Quando la condizione è di lunga durata, sono presenti modificazioni osteoartrosiche secondarie.
La diagnosi radiologica definitiva dipende dalla mielografia o dalla discografia.
La rottura discale può mostrare restringimento discale oppure nessuna alterazione.
Quando la condizione è di lunga durata, sono presenti modificazioni osteoartrosiche secondarie.
La diagnosi radiologica definitiva dipende dalla mielografia o dalla discografia.
L'elettromiografia (EMG) è di grande utilità, specie nello studio
diagnostico delle sciatalgie da ernia discali o da compressioni nervose.
La scintigrafia ossea (analisi cinetica del calcio radioattivo) permette di
studiare il profilo morfologico e funzionale dello scheletro in toto: utile
nelle metastasi osse.
La termografia (rilevazione della temperatura emessa dal corpo come raggi
infrarossi) può valutare, nelle lombalgie, indirettamente, l'entità, la sede,
l'estensione, la simmetria del dolore (modificazioni del flusso sanguigno).
E' considerato positivo il termogramma a partire dalla differenza di 1 C° in almeno il 25% della superficie di un lato rispetto al controlaterale; in alcuni tribunali USA le mappe termografiche possono accettate come prova medico-legale nelle Lombalgie da sinistro o da cause lavorative.
E' considerato positivo il termogramma a partire dalla differenza di 1 C° in almeno il 25% della superficie di un lato rispetto al controlaterale; in alcuni tribunali USA le mappe termografiche possono accettate come prova medico-legale nelle Lombalgie da sinistro o da cause lavorative.
CFR lombalgia
Il mal di
schiena è definito come sindrome algica vertebrale e rappresenta un problema
socio-economico nel senso che costringe a domicilio molti lavoratori, con notevole
costo finanziario per tutti.
Nel 1999, secondo l’ISTAT, almeno 7 milioni di persone hanno sofferto di patologie reumatiche, di cui il 70% riferibile all’artrosi.
I costi delle cure ammontavano a 2000 miliardi di vecchie lire.
Nella società attuale il mal di schiena è in aumento sia per l’aumento dell’età media delle persone e sia perché i fenomeni degenerativi aumentano con l’età.
Nel 1999, secondo l’ISTAT, almeno 7 milioni di persone hanno sofferto di patologie reumatiche, di cui il 70% riferibile all’artrosi.
I costi delle cure ammontavano a 2000 miliardi di vecchie lire.
Nella società attuale il mal di schiena è in aumento sia per l’aumento dell’età media delle persone e sia perché i fenomeni degenerativi aumentano con l’età.
Problematiche connesse con il mal di schiena
A
ncora
oggi non siamo a conoscenza di una diagnosi certa in caso di sciatalgia.
ncora
oggi non siamo a conoscenza di una diagnosi certa in caso di sciatalgia.
Solo
nel 2% dei casi, secondo un famoso studio del professione Na- chemson, è
possibile avere una diagnosi di certezza.
Le pratiche terapeutiche stesse
procedono spesso per tentativi: si parte dai FANS (antiinfiammatori), si
continua con decontratturanti e cortisonici, poi fisiochinesiterapia,
crioterapia, termoterapie ecc.
Il dolore stesso è variabile poiché dipende
dalle caratteristiche indi- viduali e psicologiche del soggetto.
Se un individuo
è depresso, allora il dolore sarà percepito in
maniera più intensa.
L’apparato tegumentario o quello locomotore sono dotati di
organi ner vosi, detti nocicettori che si trovano nelle guaine muscolari e nelle
re- lative fasce, nelle inserzioni tendinee e nelle capsule articolari.
I dischi
intervertebrali, la cartilagine articolare, i menischi ed il tessu- to sinoviale
sono provvisti di questi nocicettori.
Stress meccanici come lussazioni,
distorsioni, stiramenti, compressio- ne causata dalla fuoriuscita del nucleo
polposo, distensioni della cap- sula articolare attivano i recettori meccanici.
Se, invece, aumenta l’acido lattico, l’istamina, la serotonina, le
prostaglandine ed altre che si libera- no durante il processo flogistico, allora
si attivano i recettori di natura clinica.
Il dolore legato all’artrosi, cioè alla
degenerazione dei corpi vertebrali e delle strutture articolari della co- lonna è
sicuramente quello che affligge maggiormente i pazienti.
Nel processo artrosico
la cartilagine degenera, perde la sua elasticità e competenza, si riempie di
cisti e fes- surazioni ed infine di osteofitosi.
La capsula articolare si
ispessisce e la membrana sinoviale libera degli enzimi che innescano il
processo flo- gistico.
Il dolore infiammatorio coinvolge
l’articolazione in toto o parti di essa.
Si accompagna ad edema, arrossamento
cutaneo ed aumento della temperatura locale, aumento degl indici di flogosi.
Il
dolore osseo è poco percepito, basti pensare all’osteoporosi.
In genere è
sensibile il periostio oppure si percepisce una aumento della pressione
endomidollare.
Ma il dolore perché?
Esso si divide in:
- Cervicoalgia
- Cervicobrachialgia
- Dorsalgia
- Lombalgia
- lombosciatalgia
Il
dolore può essere
- locale: se provocato dall'irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo-scheletriche rachidee;
- da contrattura muscolare difensiva;
- radicolare: per stiramento, compressione o irritazione della radice nervosa;
- riferito: se proveniente da organi extraverterali.
L'esame clinico deve essere completato con la ricerca dei
segni particolari evocati da manovre diagnostiche specifiche.
La manovra di
Lasègue si compie, sul paziente supino, flettendo la coscia sul bacino a 90° ed
estendendo, poi, la gamba fino a portar- la il linea con la coscia.
Tale manovra
evoca dolore in sede lombare in caso di sciatalgia.
Simile è il test di Ely: con il paziente prono si spinge il tallone contro la natica e si ricerca il dolore in sede sacro-iliaca o lombo-sacrale.
Nel caso di dolore vertebrale occorre essere certi che non si tratti di un dolore riferito viscerale.
Infatti anche organi interni possono determinarlo in maniera riferita e può dipendere da organi quali rene, utero, prostata, aorta, intestino, stomaco, colecisti.
Le affezioni osteo-articolari sono caratterizzate da 4
elementi:
- Dolore
- Blocco articolare del segmento affetto da dolore
- Contrattura muscolare della muscolatura localizzata nella zona dolente
- Flogosi
Anamnesi
Occorre chiedere al paziente da quanto tempo c’è il dolore,
come è insorto, se improvvisamente o lenta- mente; il dolore è dipeso da uno sforzo?
Il dolore aumenta o
regredisce col movimento?
Le condizioni metereologiche che lo esacerbano?
Con la palpazione è possibile evidenziare contratture della
muscolatura paravertebrale oppure asimmetria del rachide e del trofismo dei
paravertebrali e dolore è possibile evocare spingendo con le dita sui punti di
emer- genza dei nervi spinali.
Il rachide, cioè la colonna vertebrale, assolve a tre
funzioni:
- Sostegno dell’intero solido umano
- Dinamica, per consentire gli spostamenti
- Protettiva nei confronti del midollo spinale contenuto nel canale rachideo.
L’unità funzionale ha due sezioni: anteriore composta dai
corpi vertebrali sovrapposti e separati dal disco intervertebrale, con funzione
di sostegno.
Le vertebre, come "scatole di tonno" impilate l’una
sopra l’altra sono mantenute unite dai legamenti longitudinali anteriore e posteriore che
decorrono dall’occipite al sacro ed hanno azione limitativa dell’esten- sione del
rachide stesso.
Alterazioni posturali e morfologiche.
Spondilodiscite ↓Ogni segmento del corpo
presenta un proprio asse fisiologico su cui si sviluppa la struttura anatomica
e si manifestano i movimenti propri del segmento.
A fianco, per esempio puoi
vedere un caso di spondilodiscite, con deformazione del corpo
vertebrale.
Se per qualche ragione il segmento non rispetta più il suo
asse fisiologico si ha modificazione della forma naturale ed un’altera- zione
morfologica del segmento.
Un cambiamento posturale causato da un deficit
neuro-muscola-
re è reversibile se viene trattato adeguatamente e subito.
Per
esempio negli adolescenti tra 11 e 17 anni, prima che le ossa definitivamente
ossifichino ed i muscoli completino la crescita e lo sviluppo.
Esso viene
definito atteggiamento paramorfico.
E’ importante ai fini della
correzione degli stessi atteggiamenti correggere:
- osture alterate non facilmente rilevabili con diagnosi classiche
- anomali di sviluppo fisico, come il piede piatto, valgismo delle ginocchia
- sviluppo staturale non seguito da sviluppo dei muscoli
- vita troppo sedentaria
- particolari condizioni come zaini, banchi
Gli atteggiamenti paramorfici se non corretti possono esitare
nei paramorfismi, con vere e proprie tensioni muscolari e tendinee e retrazione
degli stessi.
Le forme di alterazioni morfologiche prendono il nome di
dismorfismi , ad esempio in caso di cuneizzazione dei corpi vertebrali dorsali
determina l’ipercifosi.
Le alterazioni sono:
- dorso curvo
- cifolordosi
- dorso cavo
- dorso piatto
- scoliosi
Il dolore
lombosacrale
Particolare della colonna ↓
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TIPI DI DOLORE
LOMBOSACRALE
Si distinguono
cinque tipi di dolore lombosacrale:
1) dolore locale
2) dolore riferito al rachide
3) dolore di origine spinale riferito agli arti
inferiori o alle natiche
5) dolore da contrattura muscolare.
L'anamnesi
è di importanza fondamentale per evidenziare i fattori di rischio relativi a eventuali
gravi malattie che impongano specifiche valutazioni mediante l'esame
obiettivo o l'esecuzione di indagini di laboratorio e strumentali. La qualità
del dolore varia notevolmente, ma alcune caratteristiche aiutano a
distinguere le origini anatomiche del dolore e le sue cause.
RMN LOMBOSACRALE: Spondilodiscite, notare il corpo ed il disco intervertebrale interessati dal processo infettivo ↓
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Attenzione: Il
materiale scientifico presentato sul sito è indirizzato agli operatori del
settore interes- sati alle patologie vertebrali.
Per i pazienti le informazioni
disponibili in queste pagine hanno solo un valore indicativo e non pos- sono
sostituire un parere medico.
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