Articolo informativo di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo».
LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Test per diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale
Test per diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale
La Sindrome del Tunnel Carpale (stc) è una neuropatia molto frequente dovuta alla compressione del ner vo mediano al polso nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale.
Il nervo mediano fornisce la sensibilità alla faccia palmare del pollice, indice, medio e a metà dell’anulare e gli impulsi motori ad un importante muscolo del pollice.
Il tunnel carpale è un canale localizzato al polso formato dalle ossa carpali sulle quali è teso il legamento traverso del carpo, un nastro fibroso che costituisce il tetto del tunnel stesso, inserendosi, da un lato, sulle os-sa scafoide e trapezio e dall’altro sul piriforme ed uncinato (ossa del carpo della mano).
In questo “tunnel” passano strutture nervose (nervo mediano), vascolari e tendinee (tendini muscoli flessori delle dita).
La patogenesi occupazionale sembra essere la causa più frequente per lo sviluppo della Sindrome del Tun-nel Carpale.
E’ stata dimostrata un’associazione con i lavori ripetitivi, sia in presenza (rischio più elevato) che in assenza di applicazione di forza elevata.
E’ stato dimostrato che prolungati e/o ripetitivi movimenti di flesso-estensione del polso (in minor misura an-che la flessione delle dita), provocano un aumento della pressione all’interno del tunnel carpale e che il ripe tuto allungamento dei nervi e dei tendini che scorrono dentro il tunnel possono dar luogo ad una infiam-mazione che riduce le dimensioni del tunnel determinando la compressione del nervo mediano.
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Anche malattie sistemiche possono essere associate alla Sindrome del Tunnel Carpale (es. diabete mellito, artrite reumatoide, mixedema, amiloidosi), come pure situazioni fisiologiche (gravidanza, uso di contraccettivi orali, menopausa), traumi (pregresse fratture del polso con deformit articolari), artriti e artrosi deformanti.
Nelle fasi iniziali della patologia la Sindrome del Tunnel Carpale (stc) si manifesta con formicolii, sensa-zione di intorpidimento o gonfiore alla mano, prevalenti alle prime tre dita della mano e in parte al quarto dito (vedi figura), soprattutto al mattino e/o durante la notte; successivamente compare dolore irradiatesi anche all’avambraccio, sintomi definiti “irritativi”.
Se la patologia si aggrava compaiono perdita di sensibilità alle dita, perdita di forza della mano, atrofia del-l’eminenza thenar; sintomi “deficitari”.
La Sindrome del Tunnel Carpale presenta una significativa associazione con alcune attività lavorative.
Ne risultano infatti più spesso colpiti gli addetti al settore manifatturiero, elettronico,tessile, alimentare, calzatu riero, pellettiero, come pure gli addetti al confezionamento pacchi, cuochi di albergo, gli addetti ai pubblici esercizi.
I disturbi sono caratterizzati da esacerbazioni notturne le cui cause sono sconosciute.
Verosimilmente le cause sono molteplici: di notte il polso può rimanere a lungo iperflesso o iperesteso deter-minando così, come spiegato sopra, una maggiore pressione all’interno del tunnel carpale, con compressio- ne del nervo mediano; la posizione sdraiata può ridistribuire i liquidi corporei con un aumento di questi agli arti superiori e quindi anche all’interno del tunnel carpale con conseguente aumento della pressione; il ri-poso stesso della mano non permetterebbe il drenaggio dei liquidi all’interno del tunnel carpale.
Per quanto riguarda la diagnosi, quando il paziente riferisce formicolio (parestesie) e/o dolore, spesso irra- diato all’avambraccio, prevalentemente notturno o mattutino, la diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale è ritenuta la più probabile.
Tuttavia è importante far effettuare l’esame obiettivo neurologico e l’esame EMG/ENG (elettromiografico/ elettroneurografico).
L’esame obiettivo neurologico valuta la forza, i riflessi osteotendinei , la sensibilità e può avvalersi di tests cli-nici. I più conosciuti sono il test di Tinel e di Phalen.
Nel primo si percuote con il martellino da riflessi sopra il tunnel carpale, il paziente dovrebbe avvertire una scossa nel territorio di innervazione del nervo mediano; nel secondo si flette o si estende la mano sull'avam- braccio per un minuto, i pazienti dovrebbero avvertire l’insorgenza di formicolii o il peggioramento di questi.
Comunque i tests possono dar luogo molto frequentemente a risposte false negative o false positive e per-tanto sarebbe meglio non fidarsi troppo del risultato ottenuto.
E’ quindi consigliabile effettuare sempre un esame EMG/ENG.
L’esame ENG elettroneurografico viene eseguito con elettrodi di superficie e piccole scosse elettriche e per-mette di valutare la velocità sensitiva (la prima ad essere alterata nella Sindrome del Tunnel Carpale), la velo- cità motoria, la latenza e l’ampiezza delle risposte sensitive e motorie del nervo, sollecitate dalla scossa elet- trica.
Tuttavia per valutare adeguatamente la gravità della sindrome e per escludere compromissioni nervose a dif- ferenti livelli (ad esempio compressione cervicale) è necessario il completamento con esame EMG, eseguito utilizzando piccoli aghi che registrano l’attività muscolare.
Radicolopatie cervicali, plessopatie brachiali, polineuropatie in genere, possono frequentemente dar origine a sintomi che simulano una Sindrome del Tunnel Carpale e che solo un esame EMG/ENG correttamente ed interamente eseguito possono differenziare.
Quest’ultimo permette anche di classificare la gravità del danno (come riportato nella pagine principale).
In Italia la Sindrome del Tunnel Carpale (stc) viene classificata in sei livelli di gravità: 1° negativo = solo se gni clinici con esame negativo; 2° minima; 3° lieve; 4° media; 5° grave; 6° estrema atrofia eminenza thenar).
In Italia la Sindrome del Tunnel Carpale (stc) viene classificata in sei livelli di gravità: 1° negativo = solo se gni clinici con esame negativo; 2° minima; 3° lieve; 4° media; 5° grave; 6° estrema atrofia eminenza thenar).
Da ricordare che in alcuni pazienti la Sindrome del Tunnel Carpale può essere molto fastidiosa anche al 1° grado di malattia, con esame EMG/ENG negativo.
La diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale non è pertanto generalmente difficile, se l’iter diagnostico è completo.
Solitamente in assenza di trattamento o di cambiamento dell’attività lavorativa, la Sindrome del Tunnel Car pale tende ad aggravarsi negli anni.
Tuttavia in alcuni pazienti rimane stazionaria nel tempo.
L’esperienza clinica dimostra che durante i periodi freddi la sintomatologia si esacerba e migliora durante i periodi caldi, pur non modificandosi la gravità della patologia.
La terapia della Sindrome del Tunnel Carpale (stc) può essere conservativa o chirurgica.
Secondo le indicazioni dell’American Accademy of Neurology (AAN,1993), il trattamento conservativo è da tentare se non ci sono deficit della forza o della sensibilità o severe anomalie all’esame EMG/ENG.
E’ importante, comunque, non operare il paziente troppo tardi, in quanto possono permanere esiti; il paziente in terapia conservativa deve pertanto essere controllato.
Secondo le indicazioni dell’American Accademy of Neurology (AAN,1993), il trattamento conservativo è da tentare se non ci sono deficit della forza o della sensibilità o severe anomalie all’esame EMG/ENG.
E’ importante, comunque, non operare il paziente troppo tardi, in quanto possono permanere esiti; il paziente in terapia conservativa deve pertanto essere controllato.
Si avvale di: ultrasuoni, ionoforesi, laser, che possono migliorare i sintomi , ma non agiscono sulla causa della Sindrome (ripetute e prolungate flesso-estensioni del polso); farmaci antinfiammatori non steroidei, hanno scarsa efficacia, farmaci steroidei, hanno efficacia limitata nel tempo; infiltrazioni efficaci sui sintomi, ma con due grossi “effetti collaterali”: un dimostrato danno fibrotico del nervo e il rischio che il paziente posticipi troppo l’intervento con esiti permanenti; stecche per il polso (splint) efficaci, ma poco tollerate, solitamente usate solo di notte e che pertanto non incidono sulla causa della sindrome.
L’intervento prevede la sezione del legamento traverso del carpo (tetto del tunnel carpale), talvolta asso-ciata a una neurolisi.
Può essere effettuato con tecnica tradizionale o endoscopica, in anestesia locale o brachiale, mediamente con convalescenza di circa venti giorni, un pò più breve se effettuato in via endoscopica, tuttavia non sembrano esserci criteri univoci per scegliere l’uno o l’altro tipo di intervento.
La convalescenza è solitamente compresa fra 2 e 4 settimane.
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