CHIRURGIA DELLA MANO
Parliamo un pò della Malattia di De Quervain
Articolo informativo di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo».
MALATTIA di DE QUERVAIN
Per sindrome di De Quervain in campo medico, si intende una forma particolare di tendinite (infiamma- zione del tendine), caratterizzata da restringimento (stenosi) o tumefazione dell'estensore breve e dello abduttore lungo del pollice.
Riguarda la guaina dei tendini estensori del pollice, che si trova a livello della stiloide radiale, si avrà una discrepanza tra contenente e contenuto per cui il tendine non riuscirà più a scorrere liberamente creando dolore nei movimenti di estensione del pollice.
Fra i sintomi il più comune è il dolore nella regione della stiloide radiale che si scatena se si muovono le zone interessate (polso e pollice).
Per una corretta diagnosi risulta sufficiente il test di Finkelstein che consiste nell'ulnarizzazione forzata del polso con una recrudescenza della sintomatologia.
Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo il pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso.
Una tenosinovite modesta si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice.
Una ecografia mirata sulla stiloide radiale conferma la diagnosi.
Una tenosinovite modesta si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice.
Una ecografia mirata sulla stiloide radiale conferma la diagnosi.
Il trattamento nei casi più lievi prevede un trattamento di tipo riabilitativo: il soggetto ha bisogno di riposo e ghiaccio, la somministrazione di farmaci FANS e fkt dovrebbero essere sufficienti.
Se non dovesse bastare si immobilizza la zona interessata e si usano corticosteroidi per via infiltrativa.
Nei casi più resistenti è necessario l’intervento chirurgico di apertura della puleggia in anestesia locale, tecni- camente di semplice esecuzione se si rispettano i rami sensitivi del nervo radiale e ci si ricorda dell’esistenza della variante di Christie-Wulle presente nel 30% dei casi .
Caso clinico 1
Se non dovesse bastare si immobilizza la zona interessata e si usano corticosteroidi per via infiltrativa.
Nei casi più resistenti è necessario l’intervento chirurgico di apertura della puleggia in anestesia locale, tecni- camente di semplice esecuzione se si rispettano i rami sensitivi del nervo radiale e ci si ricorda dell’esistenza della variante di Christie-Wulle presente nel 30% dei casi .
Caso clinico 1
Caso clinico 2
Variante di Wulle ↑
La riabilitazione della mano attraverso una mobilizzazione passiva e attiva porta ad un beneficio pressoché imme-diato che permette di riprendere in breve tempo le attività quotidiane.
Variante di Wulle ↑ La malattia di De Quervain è una tenosinovite che coinvolge la guaina che riveste due estensori del pollice, denominati abduttore lungo ed estensore breve che occupano il primo compartimento dorsale del polso.
I tendini, che provengono dall'avambraccio, arrivati al polso passano all'interno di una guaina fibrosa che sta al-la base del pollice con la funzione di evitare il fenomeno della “corda d’arco“ durante l’estensione del pollice.
L'irritazione causa un rigonfiamento dei tessuti intorno al tendine determinando così un cambiamento di volume della zona o causando un ispessimento dei tendini; questo fa sì che i tendini non possano scorrere come do-vrebbero.
La malattia consegue spesso a microtraumatismi ripetuti, classici di attività caratterizzate dalla ripetizione di mo-vimenti combinati del polso.
I dolori si manifestano durante la ripetizione dei movimenti di flessione ed estensione tipici dell’attività quotidiana.
A volte il dolore si diffonde verso l'avambraccio e peggiora nei movimenti di presa.
Talvolta anche i movimenti di flessione durante il sonno possono provocare problemi.
La diagnosi si basa sulla descrizione dei sintomi, che sono molto caratteristici.
Utile può essere un’ecografia che identifica la guaina ipertrofica ed infiammata dell’abduttore lungo e dell'esten-sore breve del pollice.
Trattamento
In alcuni casi, per attenuare i sintomi, è sufficiente evitare per un certo tempo i movimenti che provocano dolore.
Se il dolore non è molto forte l'applicazione di un tutore notturno e un ciclo di terapia con farmaci anti-infiammatori o terapia fisica (ultrasuoni e ionoforesi) può contribuire a risolvere il disturbo.
Se il dolore è invece intenso e persistente è indicato il trattamento chirurgico.
L'intervento viene effettuato in anestesia locale ambulatorialmente.
L'operazione consiste nell'aprire la guaina tendinea che si è ristretta, così da eliminare l'attrito tra guaina e tendini.
Dopo l'intervento la mano ed il pollice vengono immobilizzati in una stecca di gesso o un tutore rigido per 10-12 giorni.
Trascorso questo tempo vengono asportati i punti.
E’ importante aiutarsi con la mano non operata a mobilizzare fino alla completa flessione tutte le dita della mano operata.
MORBO DI DE QUERVAIN
La malattia di De Quervain è una tenosinovite stenosante dei tendini abduttore lungo ed estensore breve del pollice della mano nel punto di passaggio sul processo stiloideio del radio, a livello del primo compartimento estensore dorsale; prende nome da Fritz De Quervain, un ortopedico svizzero che la descrisse nel 1895.
I due tendini interessati decorrono molto vicini e formano uno dei margini della fossetta visibile alla radice del pollice, detta “tabacchiera anatomica” poiché un tempo qui veniva depositato il tabacco da fiuto.
L’affezione è più comune nella donna che nel maschio e si manifesta fra la terza e la quinta decade di vita, molto spesso compare a carico della mano dominante, quella che in realtà si usa di più nelle attività lavorative o sportive con i movimenti o le posizioni del polso favorenti la sua insorgenza.
Si riscontra molto spesso in soggetti che eseguono ripetuti movimenti di pinza con il pollice o trascorrono lungo tempo con il polso in posizione flessa.
Frequentemente, coloro che ne sono colpiti, hanno eseguito di continuo movimenti che non sono abituali per il proprio polso in corso di attività lavorative o più spesso per hobby (per esempio la tinteggiatura o la lu-cidatura), è prodotto di attività occupazionali che richiedano frequentemente il ripetuto movimento di fare autostop col polso specie se vengono adoperati utensili.
Questo determina la frizione tra tendini, guaina e processo stiloideo del radio responsabile della sinovite.
Sicuramente sono più esposti coloro che, per mansioni lavorative, sono addetti ad attività di macellazione e sezionamento di bestiame, potatura oppure utilizzo di strumenti manuali, pennelli o pinze; ovviamente ne sono colpiti i muratori, imbianchini, giardinieri o meccanici e quanti altri utilizzino questi arnesi.
Occorre ricordare parimenti le ricamatrici, le dattilografe e gli addetti ai videoterminali (negli U.S.A. spesso la malattia viene indicata come “malattia da mouse”).
Frequentemente, coloro che ne sono colpiti, hanno eseguito di continuo movimenti che non sono abituali per il proprio polso in corso di attività lavorative o più spesso per hobby (per esempio la tinteggiatura o la lu-cidatura), è prodotto di attività occupazionali che richiedano frequentemente il ripetuto movimento di fare autostop col polso specie se vengono adoperati utensili.
Questo determina la frizione tra tendini, guaina e processo stiloideo del radio responsabile della sinovite.
Sicuramente sono più esposti coloro che, per mansioni lavorative, sono addetti ad attività di macellazione e sezionamento di bestiame, potatura oppure utilizzo di strumenti manuali, pennelli o pinze; ovviamente ne sono colpiti i muratori, imbianchini, giardinieri o meccanici e quanti altri utilizzino questi arnesi.
Occorre ricordare parimenti le ricamatrici, le dattilografe e gli addetti ai videoterminali (negli U.S.A. spesso la malattia viene indicata come “malattia da mouse”).
A proposito del mal di mouse che, a causa dell’esponenziale espansione dei computer, ha fatto si che i casi si moltiplicassero comprendendo non solo gli utilizzatori professionali ma anche gli hobbisti.
Bisogna ricordare come i continui movimenti per spostare il mouse (soprattutto se il gomito non è appog- giato) inducano l’abduttore lungo e l’estensore breve del pollice ad un’infiammazione congiuntamente alla loro membrana di scorrimento.
Ecco perché è molto importante consigliare a quanti si avvicinino all’uso del computer a tenere il gomito ben appoggiato su di una superficie.
Bisogna ricordare come i continui movimenti per spostare il mouse (soprattutto se il gomito non è appog- giato) inducano l’abduttore lungo e l’estensore breve del pollice ad un’infiammazione congiuntamente alla loro membrana di scorrimento.
Ecco perché è molto importante consigliare a quanti si avvicinino all’uso del computer a tenere il gomito ben appoggiato su di una superficie.
Una menzione particolare va fatta per di più per le giovani mamme che tengono a lungo il neonato in braccio, infatti spesso si recano dal medico perché, inspiegabilmente a loro modo di vedere, hanno sviluppato questa fastidiosa sintomatologia dopo la nascita del neonato.
Fra gli sportivi occorre ricordare quanti facciano uso di racchette come i tennisti, i pongisti o i golfisti; ma an-che i pianisti che, pur non adoperando alcun utensile, effettuano per suonare i ripetuti movimenti indicati a carico del polso.
Fra gli sportivi occorre ricordare quanti facciano uso di racchette come i tennisti, i pongisti o i golfisti; ma an-che i pianisti che, pur non adoperando alcun utensile, effettuano per suonare i ripetuti movimenti indicati a carico del polso.
Tali movimenti distendono i tendini interessati determinando l’infiammazione ricordata cui, solitamente, ri-sulta dolore e difficoltà nei movimenti del polso.
L’etiologia rimane incerta anche se pare correlata ai ricordati fenomeni di frizione fra i tendini, la guaina fi-brosa ed il sottostante solco osseo creato dai movimenti del pollice e del polso.
I ripetuti microtraumatismi danno luogo a quello che viene descritto dagli autori anglosassoni come “chronic trauma”, sono proprio loro a far si che s’instauri la flogosi e la loro continua presenza ne perpetua i pro- cedimenti dando luogo alla caratteristica stenosi della guaina tendinea.
I ripetuti microtraumatismi danno luogo a quello che viene descritto dagli autori anglosassoni come “chronic trauma”, sono proprio loro a far si che s’instauri la flogosi e la loro continua presenza ne perpetua i pro- cedimenti dando luogo alla caratteristica stenosi della guaina tendinea.
Con il tempo e il ripetersi degli episodi infiammatori lo spazio per lo scorrimento dei tendini diventa via via più ristretto, infatti l’infiammazione che ne consegue provoca ispessimento e stenosi della guaina sinovia le del primo compartimento dei reticula estensori (ligamento carpale dorsale).
Questa malattia provoca la comparsa di dolore al di sopra del processo stiloideo del radio, dolore che s’ir-radia prossimalmente all’avambraccio e distalmente al pollice.
Per evidenziare la presenza di una tendinite a questo livello bisogna invitare il paziente ad assumere con la mano la posizione dell’autostoppista, con pollice rivolto lateralmente.
Quando il paziente assume tale posizione i tendini che passano attraverso il primo compartimento dorsale divengono chiaramente visibili; tali tendini sono responsabili dell’estensione del pollice e della deviazione radiale del polso.
Quando il paziente assume tale posizione i tendini che passano attraverso il primo compartimento dorsale divengono chiaramente visibili; tali tendini sono responsabili dell’estensione del pollice e della deviazione radiale del polso.
In alcuni casi il dolore compare improvvisamente dopo uno strappo a carico del polso.
Il dolore esacerbato dall’utilizzo della mano gradualmente s’intensifica e può, talvolta, essere causa di una considerevole disabilità.
I dolori infatti possono essere così accentuati dai movimenti del polso e del dito, tanto che frequentemente è difficile eseguire gesti banali quali il girare una chiave in una serratura “dura”.
Il dolore esacerbato dall’utilizzo della mano gradualmente s’intensifica e può, talvolta, essere causa di una considerevole disabilità.
I dolori infatti possono essere così accentuati dai movimenti del polso e del dito, tanto che frequentemente è difficile eseguire gesti banali quali il girare una chiave in una serratura “dura”.
Obiettivamente si riscontra la presenza di una zona edematosa, alla palpazione si rileva una marcata iperes-tesia al di sopra del processo stiloideo del radio ed è possibile evidenziare un ispessimento della guaina fi- brosa con un crepitio che possono essere rilevati lungo la guaina tendinea.
L’abduzione contro resistenza può indurre ed esacerbare il dolore.
L’abduzione contro resistenza può indurre ed esacerbare il dolore.
Il test di Finkelstein, aumento del dolore alla flessione ulnare passiva del polso, è positivo.
Per eseguire tale test il pollice del paziente è tenuto a stretto contatto con il palmo della mano e il polso è de viato ulnarmente.
Se presente l’infiammazione tendinea, la manovra determina la comparsa di un dolore intenso a livello della regione dello stiloide radiale e del primo compartimento estensore del polso.
Se presente l’infiammazione tendinea, la manovra determina la comparsa di un dolore intenso a livello della regione dello stiloide radiale e del primo compartimento estensore del polso.
Il trattamento consiste, innanzi tutto, nella sospensione delle attività che possano favorire l’infiammazione e far insorgere il dolore.
L’applicazione di una borsa di ghiaccio sul processo stiloideo del radio (l’eminenza ossea del polso dove passano i tendini interessati), può altresì ridurre la flogosi diminuendo la sintomatologia dolorosa.
L’applicazione di una borsa di ghiaccio sul processo stiloideo del radio (l’eminenza ossea del polso dove passano i tendini interessati), può altresì ridurre la flogosi diminuendo la sintomatologia dolorosa.
Può essere utile l’applicazione di uno splint removibile allo scopo di immobilizzare il polso e prevenire l’in-sorgenza di un’ulteriore irritazione e infiammazione.
E’ indicato sottoporre il paziente, nella prima fase, a trattamento fisioterapico mediante ultrasuoni e/o elet-troanalgesia con ionoforesi, diadinamiche o T.E.N.S.
I farmaci antiflogistici, somministrati per via generale, avranno qualche possibilità di successo soltanto in questa fase iniziale.
E’ indicato sottoporre il paziente, nella prima fase, a trattamento fisioterapico mediante ultrasuoni e/o elet-troanalgesia con ionoforesi, diadinamiche o T.E.N.S.
I farmaci antiflogistici, somministrati per via generale, avranno qualche possibilità di successo soltanto in questa fase iniziale.
Nei casi più importanti invece il dolore potrà essere alleviato, ad opera dello specialista, solo dalla sommi-nistrazione per via topica di cocktails di anestetici e farmaci antiflogistici mediante mesoterapia mirata con F.A.N.S., oppure da farmaci corticosteroidei che dovranno essere iniettati all’interno della guaina tendinea per via infiltrativa.
In dipendenza del grado di flogosi, se importante, è poi possibile confezionare un apparecchio gessato di avambraccio, polso e pollice per un mese circa lasciando, eventualmente, una finestrella per il trattamento infiltrativo.
In dipendenza del grado di flogosi, se importante, è poi possibile confezionare un apparecchio gessato di avambraccio, polso e pollice per un mese circa lasciando, eventualmente, una finestrella per il trattamento infiltrativo.
L’intervento chirurgico si esegue soltanto in caso di fallimento del trattamento medico o fisioterapico oppu re per controindicazioni varie.
Pertanto, se il trattamento conservativo ha avuto insuccesso o nei casi cronici e recidivanti, la decompressio- ne chirurgica della guaina tendinea rappresenta l’intervento più ovvio e curativo che potrà essere attuato dallo specialista chirurgo plastico.
Le complicanze a tale procedura chirurgica saranno:
· Assenza di completa liberazione tendinea;
· i neuromi o la nevrite del n.radiale;
· le aderenze tendinee;
· le cicatrici cheloidi.
Se la patologia non è curata, è stata notata un’evoluzione in rizoartrosi (artrosi della base del pollice).
La prognosi è generalmente buona.
Fine
Pubblicato su Blogger oggi 09ottobre 2012 alle ore 15,06 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu
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