PARLIAMO DEL ...PIEDE DIABETICO
Definito anche come Piede neuropatico o Piede ischemico
e dell'Osteoartropatia di Charcot
Articoli di ricerca curati da: Giuseppe Pinna per la S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo».
3ª Parte
Questo POST INFORMATIVO è rivolto a tutti coloro che sono interessati al Piede Diabetico, pazienti ed operatori sanitari.
Quanto riportato è frutto sia dell’esperienza diretta dei redattori che dell’analisi della letteratura internazio-nale relativa a questo argomento.
Le informazioni qui sotto contenute non sostituiscono in alcun modo il consulto e la visita medica ma, al con-trario, hanno lo scopo di incoraggiare i pazienti a consultare precocemente il medico qualora insorgessero problemi a carico degli arti inferiori.
Dott. Ezio Faglia - Dott. Giacomo Clerici
A T T E N Z I O N E
Il POST INFORMATIVO contiene immagini fotografiche che potrebbero turbare il visitatore.Pertanto, chiunque persona si ritenga particolarmente sensibile non acceda alle figure della sezio-ne "Il Piede Diabetico", alle schede della sezione "Casi Clinici" o ai contenuti multimediali della sezione "Filmati".
A tutela della sensibilità del visitatore i contenuti potenzialmente critici sono sempre evi- denziati dal simbolo
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Chirurgia
La chirurgia è una terapia frequentemente necessaria nella patologia del piede diabetico.
Quando la prevenzione non è sufficiente a impedire che si instauri una lesione e la cura della lesione iniziale non è sufficiente a condurre a guarigione, si rende necessario un intervento chirurgico per risolvere il pro-blema.
La chirurgia può essere utilizzata in due quadri clinici molto diversi tra loro:
la chirurgia demolitiva
la chirurgia correttiva
La chirurgia demolitiva ha l’obiettivo di eliminare una parte parte malata o non vitale del piede.
La chirurgia correttiva ha lo scopo di eliminare alcune deformità che sono ad alto rischio di ulcera o che non ne permettono la guarigione.
In entrambe le situazioni è necessaria molta professionalità per decidere la tipologia e le modalità di inter-vento unitamente a un po’ di fortuna. ( Figura 42).
Figura 42).
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
Chirurgia demolitiva
Come detto ha lo scopo di eliminare parti del piede che sono malate e non vitali.
La chirurgia demolitiva nella maggior parte dei casi produce una amputazione di una parte del piede: si parla di amputazioni minori perché questo tipo di amputazione permette comunque di mantenere la sta-zione eretta, con appoggio bipodalico (sui due piedi), e permette di camminare.
Questo è l’obiettivo principale di chi cura il piede diabetico ulcerato.
Quando nessuna parte del piede è rimasta vitale e sia quindi impossibile una amputazione minore, diventa indispensabile una amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia, che non permette la stazio-ne bipodalica naturale e il cammino, che diventano possibili solo con l'adozione di una protesi.
I motivi che impongono il ricorso alla chirurgia sono:
la gangrena: morte a tutto spessore (cute, muscoli, ossa) di una parte del piede
l’infezione dei tessuti profondi
l’infezione dell’osso
Va premesso che spesso non è possibile determinare a priori il livello ottimale di amputazione: soprattutto in caso di gangrena infetta o di ascesso quanto si trova sul tavolo operatorio risulta spesso peggiore di quanto era visibile esternamente e impone un livello di amputazione diverso, generalmente più arretrato, rispetto a quanto programmato.
La gangrena è l’esito dell’ischemia di una parte del piede che determina la morte di tutti i tessuti di quel-la parte cui non arriva sangue; la gangrena può essere secca o umida.
La gangrena è secca quando non risulta infetta ed è ben delimitata: il cambio di colore della pelle tra zona gangrenosa e zona sana si presenta nettamente demarcato e non vi sono secrezioni ( Figura 43).
Gangrena secca dell’avampiede: il paziente è stato sottoposto prima a by-pass e successivamente a intervento di amputazione transme- tatarsale. Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
Segnaliamo tuttavia come tessuti gangrenosi siano un ottimo terreno di crescita per i batteri: aspettare troppo ad intervenire mette a rischio di tramutare una gangrena secca in gangrena umida.
Figura 43).Segnaliamo tuttavia come tessuti gangrenosi siano un ottimo terreno di crescita per i batteri: aspettare troppo ad intervenire mette a rischio di tramutare una gangrena secca in gangrena umida.
La gangrena è umida quando è infetta e la cute al di là della zona nera gangrenosa è infiammata e secernente ( Figura 44
Gangrena umida: il paziente è stato sottoposto d’urgenza ad amputazione di Chopart e rivascolarizzato il giorno successivo con PTA.
Figura 44Gangrena umida: il paziente è stato sottoposto d’urgenza ad amputazione di Chopart e rivascolarizzato il giorno successivo con PTA.
L’estensione della gangrena alla soletta plantare ha costertto ad utilizzare il lembo dorsale, meno resistente, per coprire parzialmente la zona plantare del moncone .
| e Figura 45).
La gangrena secca è un quadro clinico molto subdolo : non raramente si assiste alla trasformazione in gangrena umida che necessita di un trattamento chirurgico urgente.
La gangrena umida non solo mette a rischio il paziente di amputazione maggiore ma anche di sepsi.E’ estremamente PERICOLOSO attendere che una gangrena secca determini da sola il distacco di parte o di tutto il dito (mumificazione).
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
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Mentre la gangrena secca consente un certo margine di tempo alla programmazione dell’intervento chirur-gico, la gangrena umida assume carattere di urgenza: l’infezione aggrava la sofferenza dei tessuti e ha la capacità di estendere la dimensione della gangrena.
La gangrena può colpire parte delle dita, le dita, la parte anteriore del piede o estendersi fino al calcagno e oltre ( Figura 46).
La gangrena può interessare una piccola parte del piede (singole dita) o estendersi all’intero piede.
La gangrena può colpire parte delle dita, le dita, la parte anteriore del piede o estendersi fino al calcagno e oltre (
Figura 46).La gangrena può interessare una piccola parte del piede (singole dita) o estendersi all’intero piede.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
L’intervento chirurgico ha il compito di eliminare le parti gangrenose.
Spesso non è agevole stabilire con esattezza il livello di amputazione: il tentativo di mantenere la parte più ampia possibile del piede spinge a effettuare amputazioni molto vicine al limite della zona gangrenosa su tessuti che sono comunque sofferenti.
Paziente con osteomielite e ascesso dell’avampiede esteso prossimalmente fino al confine del retropiede.
Intervento di amputazione transmetatarsale con importante deiscenza della ferita.
Arretramento alla Chopart con guarigione della ferita di prima intenzione.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
tutto questo va valutato col paziente tenendo conto di vari fattori.
Innanzitutto il rischio anestesiologico: in soggetti con cardiopatia, ipertensione, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, etc si propenderà per rischiare il meno possibile un secondo intervento. In pazienti con basso rischio anestesiologico si potrà rischiare un intervento molto conservativo ( Figura 48).
Figura 48).
Paziente con ulcera sulla testa del 1° metatarso e sottostante osteomielite.
In considerazione del basso rischio chirurgico è stato effettuato un intervento di sottrazione ossea e di ulcerectomia che è andato a buon fine.
In considerazione del basso rischio chirurgico è stato effettuato un intervento di sottrazione ossea e di ulcerectomia che è andato a buon fine.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
Laddove non si tema per nulla un secondo intervento è possibile lasciare aperta una ferita nella speranza che lo sbrigliamento e la detersione dei tessuti possa permettere una chiusura successiva senza perdita di parte del piede ( Figura 49).
Figura 49).
Paziente presentatosi in PS con ascesso dell’avampiede, operato di svuotamento e lasciato aperto.
Sutura dopo 7 giorni di terapia locale con zaffo e antisettici.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
Un secondo fattore è la possibilità che un intervento possa causare la deformazione di altre parti del piede con un alto rischio di ulcera causata dalla deformità indotta.
Tipico esempio è l’amputazione di un dito alla base: le dita vicine tenderanno ad avvicinarsi tra loro poten-do provocare ulcere da pressione.
L’amputazione del dito estesa alla testa del metatarso evita questo fenomeno ( Figura 50).
Infezione ascessualizzata del 4° dito.
Figura 50).Infezione ascessualizzata del 4° dito.
Amputazione del dito estesa alla testa del 4° metatarso, notare l’assenza di spazio tra il III e il V dito dopo l’intervento.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
La guarigione completa di un intervento chirurgico sul piede necessita sempre di molto tempo.
La rimozione dei punti viene effettuata all’incirca dopo 21-28 giorni dall’intervento, ma spesso permangono piccole zone in cui i punti non hanno tenuto (diastasi) ed è necessaria una terapia medicativa, più o meno prolungata, per ottenere la guarigione definitiva ( Figura 51)
Paziente con osteomielite dei metatarsi.
Figura 52).
Gangrena dell’avampiede: amputazione transmetatarsale con deiscenza della ferita che ha richiesto una revisione chirurgica senza tuttavia arretramento del livello amputativo.
Figura 51)Paziente con osteomielite dei metatarsi.
Miglioramento delle lesioni con terapia antibiotica e medicativa.
Portato in camera operatoria con previsione di amputazione transmetatarsale, effettuata amputazione alla Chopart per evidenza intraoperatoria di cuneiformi infetti (osteomielite).
Diastasi della ferita chirurgica guarita con medicazioni.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
oppure un reintervento ( Figura 52).Gangrena dell’avampiede: amputazione transmetatarsale con deiscenza della ferita che ha richiesto una revisione chirurgica senza tuttavia arretramento del livello amputativo.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
A guarigione definitiva cosa succede?
Questa è la domanda naturale che tutti i pazienti ci fanno quando viene esposta la necessità di un intervento amputativo minore.
Questa è la domanda naturale che tutti i pazienti ci fanno quando viene esposta la necessità di un intervento amputativo minore.
La domanda è legata alla possibilità in primis di camminare, secondariamente di guidare l’automobile e al rischio di incorrere in ulteriori ulcere del piede.
A tutte queste domande rispondiamo in termini affermativi: si può camminare, si può fare la doccia, si può guidare la macchina.
E’ possibile anche che si formino nuove ulcere.
Per poter fare tutto questo ed evitare nel limite del possibile nuove ulcere è però necessario innanzitutto cu-rare con grande scrupolo il piede: osservarlo ogni giorno, lavarlo e asciugarlo accuratamente, evitare tutto ciò che può offenderlo.
Ma soprattutto è necessario indossare scarpe apposite che proteggano il piede sia da picchi eccessivi di pressione che da frizioni.
Per questo aspetto si faccia riferimento al capitolo sulla prevenzione; naturalmente quanto là esposto deve essere applicato con la massima cura dai pazienti che hanno avuto una ulcerazione.
Dell’infezione dei tessuti profondi e dell’Osteomielite si è già parlato nel capitolo riguardante l'infezione, al quale a cui si rimanda.
Vogliamo qui sottolineare il fatto che l’Osteomielite è una patologia subdola.
Raramente dà dolore, spesso l’ulcera dei tessuti molli tende a guarire o a diventare minima.
Il pericolo dell’Osteomielite è la progressione verso le ossa del retropiede.
Se l’Osteomielite intacca astragalo o il calcagno il rischio di una amputazione maggiore diventa ri-levante.
Ovviamente tale rischio è legato alla zona primitiva dell’ulcera e della sottostante Osteomielite: se sono interessate le falangi il rischio è minimo e si può pensare a una terapia antibiotica prolungata e a un mo-nitoraggio radiologico ed ematochimico (VES PCR).
Quando sono interessati i metatarsi l’esigenza di una eradicazione chirurgica è pressante; trascurare l’in-fezione dei metatarsi mette ad alto rischio le ossa del calcagno ( Figura 44).
Figura 44).
Si rimanda al testo per la spiegazione.
A distanza di 3 mesi: Amputazione sotto il ginocchio
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
L’intervento chirurgico può essere variabile in relazione a considerazioni locali e generali.
In caso di rischio anestesiologico basso è possibile tentare interventi limitati accettando il rischio di un ulte-riore intervento ( Figura 53). Osteomielite del 4° dito con guarigione della lesione cutanea: tuttavia l’edema dato dall’osteo- mielite provocava una frizione dolorosa sulle dita vicine.
E’ stato effettuato un intervento di pulizia ossea (amputazione della falange intermedia e decorticazione della falange basale) con guarigione senza postumi estetici.
Figura 53). Osteomielite del 4° dito con guarigione della lesione cutanea: tuttavia l’edema dato dall’osteo- mielite provocava una frizione dolorosa sulle dita vicine.E’ stato effettuato un intervento di pulizia ossea (amputazione della falange intermedia e decorticazione della falange basale) con guarigione senza postumi estetici.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
La chirurgia correttiva
In alcuni casi è indicato effettuare un intervento chirurgico anche in assenza di lesioni ulcerative al fine di cor reggere specifiche deformità ad alto rischio di ulcerazione.
Questo tipo di chirurgia è indicato per dita in griffe, alluce valgo ( Figura 54),
Paziente con alluce valgo e continui episodi di borsite (infiammazione) della metatsro-falangea.
Intervento di riduzione del valgismo secondo Lellièvre.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
cavismo non correggibile con plantare, disallineamento e disarticolazione delle ossa ( Figura 17).
Correzione chirurgica allineamento di deformità del 1° dito.
Figura 54),Paziente con alluce valgo e continui episodi di borsite (infiammazione) della metatsro-falangea.
Intervento di riduzione del valgismo secondo Lellièvre.
cavismo non correggibile con plantare, disallineamento e disarticolazione delle ossa (
Figura 17). Correzione chirurgica allineamento di deformità del 1° dito.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
L’eccesso di cavismo è una causa molto frequente di ulcerazione delle teste metatarsali.
In questo caso si può effettuare un intervento di osteotomia del I metatarso, di riallineamento panmeta-tarsale o un intervento di trasposizione tendinea ( Figura 18).
Intervento di ulcerectomia e correzione chirurgica dell’accentuato cavismo.
Figura 18). Intervento di ulcerectomia e correzione chirurgica dell’accentuato cavismo.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
In caso di rilevante deformità del piede, spontanea o provocata da precedenti interventi chirurgici, è consigliabile un intervento apparentemente più demolitivo, come ad esempio una amputazione transmeta- tarsale, piuttosto che una risoluzione locale della patologia, ulcerativa od Osteomielitica, che comporta un peggioramento della deformità del piede con inevitabile insorgenza nel breve periodo di ulteriori lesioni ( Figura 55).
Paziente operato in altra struttura di amputazione del 2° e 3° dito alla base.
Grave deformità delle dita residue con ipercheratosi recidivanti sulla testa del 1° e 4° dito.
E’ stato consigliato e accettato un intervento di amputazione transmetatarsale che ha risolto definitivamente il problema.
Figura 55).Paziente operato in altra struttura di amputazione del 2° e 3° dito alla base.
Grave deformità delle dita residue con ipercheratosi recidivanti sulla testa del 1° e 4° dito.
E’ stato consigliato e accettato un intervento di amputazione transmetatarsale che ha risolto definitivamente il problema.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
L’amputazione maggiore
Nonostante il miglioramento delle cure in alcuni casi si rende necessaria una amputazione maggiore: questa è inderogabile quando, nei soggetti che non possono essere rivascolarizzati, il dolore è inperepibile e non permette mai il riposo oppure nei casi in cui la gangrena è estesa a tutto il piede ( Figura 56).
Due pazienti con gangrena estesa oltre la caviglia: indicazione ad amputazione maggiore.
Figura 56).Due pazienti con gangrena estesa oltre la caviglia: indicazione ad amputazione maggiore.
Ultimo Aggiornamento: 17 Febbraio 2005
Una scelta amputativa maggiore, così come non deve essere precipitosa, non deve essere nemmeno ec-cessivamente procrastinata; la permanenza di tessuti necrotici conduce a una tossiemia da riassorbimento e a un progressivo deterioramento delle condizioni generali che aggravano le condizioni cliniche del paziente.
Tessuti non vitali sono poi un ottimo pabulum per i germi e il pericolo di infezione è molto alto: in alcune si-tuazioni può mettere in pericolo non solo l'arto ma la vita stessa del paziente.
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