(Scheda 19) “Riflessioni sulla terapia medica dell’Osteo-Mielite Cronica".

"Riflessioni sulla terapia medica 
dell’Osteo-Mielite Cronica.

Articolo informativo di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici».
 S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus, Autore: Dr. Giovanni Gualdrini

Riflessioni sulla terapia medica dell’Osteo-Mielite Cronica su piede DX ↑

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“Riflessioni sulla terapia medica dell’Osteo-Mielite Cronica"
About medical treatment of Chronic Osteomyelitis.

Parole chiave: Osteomielite cronica, terapia medica.
Key words: chronic osteomyelitis, medical therapy.

Dott. Giovanni Gualdrini, Prof. Armando Giunti.
VII Divisione di ortopedia e traumatologia, direttore Prof. A. Giunti.
Istituto Ortopedico Rizzoli,
Via C.Pupilli n.1, 40136 Bologna.

89° Congresso Nazionale della Società Italiana di Ortopedia Traumatologi.
Napoli,24-28 ottobre 2004.

Introduzione

Il trattamento dell’Osteomielite cronica (OMC) negli ultimi anni si è arricchito di una serie importante di provvedimenti che stanno significativamente condizionando l’impostazione e l’approccio terapeutico.

Sicuramente il cardine della terapia rimane l’indicazione chirurgica, però la ”preparazione” del paziente a tale atto ha acquistato un valore sempre più rilevante. 

L’affinamento della terapia antibiotica (ABT), la classificazione di Cierny e Mader (UTMB).

La immunostimolazione batterica (ITSB). 

La ossigenoterapia iperbarica (OTI) e, fattori sociali come il tabagismo, il consumo di sostanze alcoliche o stupefacenti, lo stato clinico generale del paziente con OMC, sono rispettivamente risorse o realtà che devono essere considerate. 

La loro gestione incide significativamente sull’esito della cura. 

Il lavoro nasce da una relazione presentata il 25 febbraio 2006 presso l’Istituto Rizzoli, in occasione della III Edizione degli Incontri Mensili sulla “Ricerca Translazionale nell’ambito della Patologia Medica Ortopedica” a cura della Direzione Scientifica dell’Istituto.

Osteomielite cronica (OMC)

L’Osteomielite cronica è uno stato di flogosi settica del tessuto osseo e del suo volume midollare sostenuta da batteri patogeni o, meno frequentemente, da miceti e clostridi. 

L’OMC, da un punto di vista scientifico, è tale quando a livello istologico prevalgono le cellule proprie della flogosi cronica: linfociti, plasmacellule ed, in misura minore, macrofagi. 

Da un punto di vista clinico o “pratico” un’infezione è considerata cronica dopo 2-3 settimane di ABT eseguita senza successo. 

L’OMC, proprio per le sue caratteristiche anatomopatologiche, non risponde all’ABT. 

L’esigenza di trovare sistemi alternativi di cura era già avvertita da decenni. 

Attorno agli anni sessanta, negli Istituti Elioterapici Codivilla Putti di Cortina d’Ampezzo, all’epoca distaccamento dell’Istituto Rizzoli per la cura delle infezioni ossee croniche aspecifiche e della tubercolosi osteoarticolare, il Dottor Enrico Savoini iniziava ad utilizzare la ITSB per il trattamento delle infezioni ossee resistenti alla ABT. 

Negli anni successivi la letteratura scientifica italiana si arricchiva di pubblicazioni e descrizioni di esperienze (1,2,3-8,4-8,5-8).

Gli effetti clinici dell’ ITSB sono ben descritti e documentati. I più frequenti ed importanti sono:

• riduzione dei fenomeni congestizi e di flogosi,

• riduzione e frequente risoluzione del dolore,

• tendenza delle fistole all’obliterazione,

• viraggio della secrezione purulenta in senso siero-ematico,

• aumento dell’eliminazione spontanea dei sequestri,

• demarcazione e frequente riassorbimento degli stessi,

• incremento della riparazione ossea,

• demarcazione del volume settico,

• ridotta rigidità articolare.

E’ diventato emblematico il caso di un bimbo di 5 anni con una pandiafisite tibiale da Staphylococco Aureo curato con la ITSB. 

Nella serie di radiogrammi riprodotti di seguito (foto 1) si vede l’evoluzione della lesione tibiale in senso curativo ed in seguito riparativo in un lungo arco di anni. 

Foto 1. - Aa 5: inizio ITSB, a 3 mesi, a 6 mesi, a 12 mesi, a 2 anni, a 29 anni ↑

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Nella foto 2 qui sottostante, è presentato un caso di OMC fistolizzata al polso di un adolescente. 

La sola ITSB ha determinato l’espulsione di due sequestri e la sterilizzazione spontanea della lesione ossea.

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 Foto 2: maschio di 13 anni con osteomielite fistolizzata al terzo distale di avambraccio. 

La ITSB, quasi di norma negli adolescenti e frequentemente negli adulti, facilita l’espulsione dei sequestri e la sterilizzazione spontanea del focolaio settico.

La ITSB stimola anche meccanismi di incremento della riparazione ossea come in questo caso: uomo di 43 anni con un’ampia area osteolitica midollare in un femore che appare sensibilmente ridotta dopo un solo ciclo di ITSB, (foto 3).                                                ↓

Foto 3. Prima della ITSB Dopo la ITSB.

Immuno -Terapia da Stimolazione Batterica (ITSB)

L’immunoterapia definita da stimolazione batterica attiva è una sospensione acquosa di frazioni capsulari di pools di Staphylococco Aureo, dei ceppi capsulari V e VIII. 

La scelta del ceppo V e VIII è dovuta al fatto che, nelle infezioni da Staphylococco Aureo, essi sono presenti nel 98% dei casi. 

La somministrazione avviene secondo uno schema ben preciso, da evitare che stimolazioni troppo ravvicinate possano esaurire la reattività del sistema immunitario. 

La somministrazione avviene con dosi crescenti inoculate in sottocute. 

Il trattamento viene eseguito senza necessità di ricovero ospedaliero ed ha una durata di circa tre mesi e mezzo. 

Il primo mese può essere caratterizzato da un’apparente contenuta riattivazione dell’infezione ossea: modesti rialzi febbrili, mai oltre i 37,5° nei giorni della somministrazione; arrossamento cutaneo locale nel punto d’inoculazione, senso di debolezza generale, aumento della secrezione corpuscolata oppure riapertura di fistole obliterate. 

Alla conclusione del primo mese generalmente si ha una riduzione di questi eventi e, come già detto, possono verificarsi una serie di miglioramenti sia locali, sia generali. 

Vi sono comunque altri effetti indotti dalla ITSB che meriterebbero uno studio ulteriore: in un lavoro pubblicato dai Dott. F. Da Rin e M. Ciotti (6-5) dell'Istituto Elioterapico Codivilla Putti di Cortina d’Ampezzo, veniva valutato l’assetto immunitario in 150 pazienti con OMC, prima e dopo la ITSB. 

I fattori ricercati e analizzati erano:

Titolo anticorpale

Complementemia (fraz.3)

Attività fagocitaria

Capacità opsonizzante

Reazione di batteriocidia

Presenza di agglutinine batteriche

Conta dei T linfociti

I risultati furono i seguenti: 

prima dell’ITSB vi era un 62% di deficit della capacità opsonizzante, un 34% di deficit della capacità anticorpale ed un 4% di riduzione dei T linfociti. 

Dopo L’ITSB vi era la normalizzazione dei parametri in un 41%, un miglioramento nel 34% ed una situazione invariata nel 25% dei casi. 

In un altro lavoro pubblicato da P. L. Bergami, G. Gualdrini et altri (7-8) vennero valutati i risultati terapeutici su 100 bambini e 100 adulti con OMC. 

Tutti i pazienti erano stati sottoposti ad un ciclo di ITSB. 

Successivamente erano trattati chirurgicamente i casi che presentavano segni clinici settici ancora attivi, come fistole, raccolte ascessuali, flogosi profonda importante, o avevano un’evidenza radiologica di sequestri ossei o aree osteolitiche settiche ben demarcate. 

La stabilizzazione con la sola ITSB si ebbe in un 97% dei bambini ed in un 78% degli adulti. 

E’ opportuno chiarire che per stabilizzazione s’intende una “situazione clinica priva di flogosi profonda ossea”, con la consapevolezza che tale situazione poteva essere effimera e comunque caratterizzata da una considerevole percentuale di recidiva di infezione cronica profonda. 

In seguito il 33% dei bimbi e di 53% degli adulti venivano operati. 

La guarigione fu raggiunta nel 90 % dei bambini e nel 73% degli adulti. 

Per guarigione s’intendeva uno “stato di stabilizzazione protratta oltre l’anno”.

La classificazione di Cierny Mader (UTMB)

La University of Texas Medical Braenc Staging Sistem (8-5) è un medoto di stadiazione del paziente ostiomielitico proposta da Cierny Mader nel 1985. 

Essa si diffonde in Italia verso la fine degli anni 80. 

I pazienti con OMC sono distinti in base alla situazione anatomopatologica e clinica generale e locale. 

La classificazione permette l’identificazione e lo studio di gruppi omogenei, l’indicazione chirurgica, e, punto particolarmente importante, la prognosi. 

Riguardo alla prognosi viene messa in particolare evidenza l’importanza dell’ossigenazione dei tessuti. 

I pazienti tabagisti, con ipossia cronica, oppure con disturbi locali come un linfedema cronico, la stasi venosa, una compromissione vascolare, la fibrosi da radiazioni, escare estese o uno stato di arterite, sono destinati ad avere una percentuale di guarigione decisamente meno favorevole. 

Per questi motivi l’OMC è una patologia da affrontare in modo plurispecialistico ed in ortopedia andrebbe dato più risalto agli effetti del tabagismo. 

E’ dimostrato in letteratura (9-8, 10-8) che un consumo di sigarette quotidiano superiore alle 10 porta ad un ritardo statisticamente significativo dei tempi di guarigione ossea. 

Il ritardo è di circa il 30% in più rispetto ai tempi fisiologici.

La UTMB distingue tre gruppi di pazienti con OMC, secondo una valutazione clinica locale e generale e definita A, B L/S, C. 

Il gruppo definito C identifica i pazienti non suscettibili di alcun trattamento chirurgico: età avanzata, lunga cronicità dell’infezione, stati particolarmente debilitati, complessità di trattamento. 

Il gruppo B è distinto in due sottogruppi S ed L che indicano una compromissione del paziente a livello sistemico (tabagismo, alcolismo, immunodepressione, patologie d’organo, ipossia cronica et altro), oppure una compromissione locale dell’arto affetto da OMC (arterite, stasi venosa, stasi linfatica, ed altre cause come visto in precedenza). 

Il gruppo A comprende pazienti in buone condizioni generali con una flogosi cronica localizzata ad un segmento osseo. 

Risulta quindi logico considerare a “livello puramente razionale” che l’approccio ad un paziente con osteomielite cronica debba mirare alla “trasformazione” dei pazienti C in pazienti BS o BL e questi in pazienti di gruppo A. 

La percentuale di successo terapeutico passerebbe così da uno 0% ad un 98%.

In base a queste considerazioni puramente teoriche si è giunti ad un metodo di preparazione del paziente con OMC alla chirurgia che, da diversi anni, presso la VII divisione dell’Istituto Ortopedico Rizzoli, viene regolarmente addottato. 

All’anamnesi si identificano situazioni che compromettono il paziente. 

Il tabagismo viene sempre combattuto, spiegando chiaramente quali sono i suoi effetti ed in che modo avvengono. 

Patologie concomitanti devono essere considerate come complicazioni e quindi, nel limite del possibile, curate. 

In genere i pazienti che giungono alla nostra osservazione stanno eseguendo ABT importanti da mesi, senza effetto. 

E’ importante sospendere la ABT e verificare se la OM ha esaurito la sua fase aggressiva settica. 

La ITSB viene sempre avviata prima di ogni trattamento chirurgico, associata ad un ciclo di OTI, in genere di 4 settimane. 

A conclusione della ITSB con OTI, un controllo rx e tac devono confermare o meno l’indicazione chirurgica. 

Attualmente i casi trattati con tali provvedimenti sono circa 300, presso la VII Divisione dell’Istituto Rizzoli. Essa attende un’analisi approfondita, però dalle considerazioni sull’esperienza ottenuta si può asserire che la combinazione di queste risorse porta a risultati considerevoli. 

Molto significativo è il caso di una donna con grave ulcera diabetica ad un piede e con complicazione osteitica settica metatarsale. 

     ↑  Foto 4 e 5. Donna di 63 aa, diabetica con grave compromissione settica del piede dx, processo osteitico diffuso a tre metatarsi e vasta ulcera con assetto circolatorio diffusamente scaduto. Dopo tre mesi di ITSB + OTI senza alcuna copertura antibiotica la radiografia evidenzia un rimodellamento dei metatarsi, la scomparsa di zone osteolitiche distruttive e di frammenti ossei necrotici. La cute ha un normale trofismo e l’ulcera è in via di risoluzione. ↓

Altettanto significativo e non unico il caso di una grave osteoartrite settica di ginocchio secondaria a decubito in paraplegico.                    

Foto 6 ↓

         ↑  Foto 7. Maschio di 50 anni, Atrite settica di ginocchio secondaria a decubito in paraplegia. 

A tre mesi di distanza guarigione della fistola, rimodellamento dei capi osteoarticolari senza immagini di focolai settici profondi attivi.

Come detto sopra la casistica disponibile deve essere analizzata in modo corretto. 

I risultati comunque appaiono molto lusinghieri e degni di attenzione soprattutto per l’alta percentuale di guarigione senza la necessità di un tempo chirurgico. 

Per tale motivo, in occasione del 90° Congresso SIOT a Firenze nel 2005, da G. Gualdrini ed E. Savoini è stata presentata una relazione su “La immunostimolazione batterica attiva. Considerazioni dopo 40 aa di esperienza” contenente una serie di “raccomandazioni” per il trattamento della OMC.

Le “raccomandazioni” possono essere brevemente riassunte nel modo seguente:

• Anamnesi, identificazione patologie concomitanti e provvedimenti relativi, stop consumo di tabacchi.

• RX, TC, scintigrafia ossea con granulociti marcati,

• Sospensione ABT e verifica per almeno 15 gg dello stato del paziente con OMC,

• Inizio di ITSB,

• OTI all’inizio del terzo mese di ITSB per 4 settimane,

• a ITSB e OTI concluse ripetere RX ed eventuale TC. Se possibile eseguire anche la fistolografia,

• Trattamento chirurgico, con prelievi intraoperatori per antibiogramma ed identificazione colturale,

• nel post operatorio OTI e ABT mirata per 4 settimane.

A conclusione è importante chiarire il concetto di OMC. 

Si parla di OMC quando il paziente può sospendere ogni ABT senza alcun cambiamento della sua condizione clinica. 

Da un punto di vista clinico significa assenza di febbre oltre 38,5° e presenza di fistole drenanti anche periodiche.

Giovanni Gualdrini è responsabile di “incarico ad alta specializzazione per il trattamento delle complicazioni settiche in Ortopedia e Traumatologia”. Istituto Ortopedico Rizzoli, 40136 Bologna.

Bibliografia

1) Savoini E. L’autovaccino antistaphylococcico nella cura della osteomielite ematogena cronica. Clinica Ortopedica, maggio-giugno 1965, volume XVIII, fascicolo III.

2) Savoini E. Sulla cura dell’ostiomielite cronica. La chirurgia degli organi di movimento, 1971, volume LX, fascicolo V.

3) Savoini E., Capanna R., Gherlinzoni G. Immunità umorale ed osteomielite cronica. COM, 1980. LXVI (IV), 511-515.

4) Savoini E., Gualdrini G., Ghirardini G. L., Ciotti M.. Sull’effetto del vaccino anti-staphylococcico nel prevenire la rigidità articolare. SERTOT, 1984, volume XXVI, fascicolo II.

5) Ciotti M., Gualdrini G. Trattamento con vaccino-terapia dell’ostiomielite cronica. Corso di aggiorna mento su ”Le infezioni in ortopedia”, Santa Vittoria d’Alba (CN), 29-30 Novembre 1985.

6) Da Rin F., Ciotti M. L’Immunoterapia Batterica Aspecifica (ITSB) nel trattamento dell’osteomielite cronica”. XXX Simposium Internacional de Traumatologia Y Ortopedia FREMAP, Barcellona, 12-13 Novembre 2003.

7) Bergami P. L., Gualdrini G., Ciotti M. Attualità nel trattamento dell’osteomielite cronica. Suppl Arch Orthop Reumatol, 1986, vol 99.
8) Cierny G., Mader J. Classification and treatment of adult ostyomielitis, Surgery of the muscoloskeletal system. In: New York, Churchill-Livingstone 1990, pp 4337-79.

9) Gualdrini G., Zati A., Degli Esposti A. L’effetto del fumo di sigaretta nel trattamento della pseudo artrosi infetta di tibia trattata con fissatore esterno di Ilizarov. COM, 1996, LXXXI, 395-400.

10) Gualdrini G., Fravolini M., Stagni C., Giunti A. Effetti del fumo di sigaretta nel trattamento della pseudoartrosi infetta di femore. GIOT, 2004;30:56-59.

 Dott. Giovanni Gualdrini

 

Pubblicato su Blogger oggi 10 Aprile 2012, ore 20,46 da Giuseppe Pinna de Marrubiu