"Riflessioni sulla terapia medica
dell’Osteo-Mielite Cronica.
dell’Osteo-Mielite Cronica.
Articolo informativo di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici».
Autore: Dr. Giovanni Gualdrini
Riflessioni sulla terapia medica dell’Osteo-Mielite Cronica su piede DX ↑
Autore: Dr. Giovanni Gualdrini
Riflessioni sulla terapia medica dell’Osteo-Mielite Cronica su piede DX ↑
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About medical treatment of Chronic Osteomyelitis.
Parole chiave: Osteomielite cronica,
terapia medica.
Key words: chronic osteomyelitis, medical therapy.
Key words: chronic osteomyelitis, medical therapy.
Dott. Giovanni Gualdrini, Prof. Armando Giunti.
VII Divisione di ortopedia e traumatologia, direttore Prof. A. Giunti.
Istituto Ortopedico Rizzoli,
Via C.Pupilli n.1, 40136 Bologna.
VII Divisione di ortopedia e traumatologia, direttore Prof. A. Giunti.
Istituto Ortopedico Rizzoli,
Via C.Pupilli n.1, 40136 Bologna.
89° Congresso Nazionale della
Società Italiana di Ortopedia Traumatologi.
Napoli,24-28 ottobre 2004.
Napoli,24-28 ottobre 2004.
Introduzione
Il trattamento dell’Osteomielite cronica (OMC) negli ultimi anni si è arricchito
di una serie importante di provvedimenti che stanno significativamente
condizionando l’impostazione e l’approccio terapeutico.
Sicuramente il cardine
della terapia rimane l’indicazione chirurgica, però la ”preparazione” del
paziente a tale atto ha acquistato un valore sempre più rilevante.
L’affinamento della terapia antibiotica (ABT), la classificazione di Cierny e
Mader (UTMB).
La immunostimolazione batterica (ITSB).
La ossigenoterapia
iperbarica (OTI) e, fattori sociali come il tabagismo, il consumo di sostanze
alcoliche o stupefacenti, lo stato clinico generale del paziente con OMC, sono
rispettivamente risorse o realtà che devono essere considerate.
La loro
gestione incide significativamente sull’esito della cura.
Il lavoro nasce da
una relazione presentata il 25 febbraio 2006 presso l’Istituto Rizzoli, in
occasione della III Edizione degli Incontri Mensili sulla “Ricerca
Translazionale nell’ambito della Patologia Medica Ortopedica” a cura della
Direzione Scientifica dell’Istituto.
Osteomielite cronica
(OMC)
L’Osteomielite cronica è uno stato di flogosi settica del tessuto osseo e del
suo volume midollare sostenuta da batteri patogeni o, meno frequentemente, da
miceti e clostridi.
L’OMC, da un punto di vista scientifico, è tale quando a
livello istologico prevalgono le cellule proprie della flogosi cronica:
linfociti, plasmacellule ed, in misura minore, macrofagi.
Da un punto di vista
clinico o “pratico” un’infezione è considerata cronica dopo 2-3 settimane di
ABT eseguita senza successo.
L’OMC, proprio per le sue caratteristiche
anatomopatologiche, non risponde all’ABT.
L’esigenza di trovare sistemi
alternativi di cura era già avvertita da decenni.
Attorno agli anni sessanta,
negli Istituti Elioterapici Codivilla Putti di Cortina d’Ampezzo, all’epoca
distaccamento dell’Istituto Rizzoli per la cura delle infezioni ossee croniche
aspecifiche e della tubercolosi osteoarticolare, il Dottor Enrico Savoini
iniziava ad utilizzare la ITSB per il trattamento delle infezioni ossee
resistenti alla ABT.
Negli anni successivi la letteratura scientifica italiana
si arricchiva di pubblicazioni e descrizioni di esperienze (1,2,3-8,4-8,5-8).
Gli effetti clinici dell’ ITSB sono ben descritti e documentati. I più
frequenti ed importanti sono:
• riduzione dei fenomeni congestizi e di flogosi,
• riduzione e frequente risoluzione del dolore,
• tendenza delle fistole all’obliterazione,
• viraggio della secrezione purulenta in senso siero-ematico,
• aumento dell’eliminazione spontanea dei sequestri,
• demarcazione e frequente riassorbimento degli stessi,
• incremento della riparazione ossea,
• demarcazione del volume settico,
• ridotta rigidità articolare.
E’ diventato emblematico il caso di un bimbo di 5 anni con una pandiafisite
tibiale da Staphylococco Aureo curato con la ITSB.
Nella serie di radiogrammi riprodotti di seguito (foto 1) si vede l’evoluzione della lesione
tibiale in senso curativo ed in seguito riparativo in un lungo arco di anni.
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Nella foto 2 qui sottostante, è presentato un caso di OMC fistolizzata al polso di un
adolescente.
La sola ITSB ha determinato l’espulsione di due sequestri e la sterilizzazione spontanea della lesione ossea.
↓
Foto 2: maschio di 13 anni con osteomielite fistolizzata al terzo distale di
avambraccio.
La ITSB, quasi di norma negli adolescenti e frequentemente negli
adulti, facilita l’espulsione dei sequestri e la sterilizzazione spontanea del
focolaio settico.
La ITSB stimola anche meccanismi di incremento della riparazione ossea come
in questo caso: uomo di 43 anni con un’ampia area osteolitica midollare in un
femore che appare sensibilmente ridotta dopo un solo ciclo di ITSB, (foto 3). ↓
Immuno -Terapia da
Stimolazione Batterica (ITSB)
L’immunoterapia definita da stimolazione batterica attiva è una sospensione
acquosa di frazioni capsulari di pools di Staphylococco Aureo, dei ceppi
capsulari V e VIII.
La scelta del ceppo V e VIII è dovuta al fatto che, nelle
infezioni da Staphylococco Aureo, essi sono presenti nel 98% dei casi.
La
somministrazione avviene secondo uno schema ben preciso, da evitare che
stimolazioni troppo ravvicinate possano esaurire la reattività del sistema
immunitario.
La somministrazione avviene con dosi crescenti inoculate in
sottocute.
Il trattamento viene eseguito senza necessità di ricovero
ospedaliero ed ha una durata di circa tre mesi e mezzo.
Il primo mese può
essere caratterizzato da un’apparente contenuta riattivazione dell’infezione
ossea: modesti rialzi febbrili, mai oltre i 37,5° nei giorni della
somministrazione; arrossamento cutaneo locale nel punto d’inoculazione, senso
di debolezza generale, aumento della secrezione corpuscolata oppure riapertura
di fistole obliterate.
Alla conclusione del primo mese generalmente si ha una
riduzione di questi eventi e, come già detto, possono verificarsi una serie di
miglioramenti sia locali, sia generali.
Vi sono comunque altri effetti indotti
dalla ITSB che meriterebbero uno studio ulteriore: in un lavoro pubblicato dai Dott.
F. Da Rin e M. Ciotti (6-5) dell'Istituto Elioterapico Codivilla Putti di Cortina d’Ampezzo, veniva valutato l’assetto immunitario in 150
pazienti con OMC, prima e dopo la ITSB.
I fattori ricercati e analizzati erano:
Titolo anticorpale
Complementemia (fraz.3)
Attività fagocitaria
Capacità opsonizzante
Reazione di batteriocidia
Presenza di agglutinine batteriche
Conta dei T linfociti
I risultati furono i seguenti:
prima dell’ITSB vi era un 62% di deficit
della capacità opsonizzante, un 34% di deficit della capacità anticorpale ed un
4% di riduzione dei T linfociti.
Dopo L’ITSB vi era la normalizzazione dei
parametri in un 41%, un miglioramento nel 34% ed una situazione invariata nel
25% dei casi.
In un altro lavoro pubblicato da P. L. Bergami, G. Gualdrini et altri
(7-8) vennero valutati i risultati terapeutici su 100 bambini e 100 adulti con
OMC.
Tutti i pazienti erano stati sottoposti ad un ciclo di ITSB.
Successivamente erano trattati chirurgicamente i casi che presentavano segni
clinici settici ancora attivi, come fistole, raccolte ascessuali, flogosi
profonda importante, o avevano un’evidenza radiologica di sequestri ossei o
aree osteolitiche settiche ben demarcate.
La stabilizzazione con la sola ITSB
si ebbe in un 97% dei bambini ed in un 78% degli adulti.
E’ opportuno chiarire
che per stabilizzazione s’intende una “situazione clinica priva di flogosi
profonda ossea”, con la consapevolezza che tale situazione poteva essere
effimera e comunque caratterizzata da una considerevole percentuale di recidiva
di infezione cronica profonda.
In seguito il 33% dei bimbi e di 53% degli
adulti venivano operati.
La guarigione fu raggiunta nel 90 % dei bambini e nel
73% degli adulti.
Per guarigione s’intendeva uno “stato di stabilizzazione
protratta oltre l’anno”.
La classificazione di
Cierny Mader (UTMB)
La University of Texas Medical Braenc Staging Sistem (8-5) è un medoto di
stadiazione del paziente ostiomielitico proposta da Cierny Mader nel 1985.
Essa
si diffonde in Italia verso la fine degli anni 80.
I pazienti con OMC sono
distinti in base alla situazione anatomopatologica e clinica generale e locale.
La classificazione permette l’identificazione e lo studio di gruppi omogenei,
l’indicazione chirurgica, e, punto particolarmente importante, la prognosi.
Riguardo alla prognosi viene messa in particolare evidenza l’importanza dell’ossigenazione
dei tessuti.
I pazienti tabagisti, con ipossia cronica, oppure con disturbi
locali come un linfedema cronico, la stasi venosa, una compromissione
vascolare, la fibrosi da radiazioni, escare estese o uno stato di arterite,
sono destinati ad avere una percentuale di guarigione decisamente meno
favorevole.
Per questi motivi l’OMC è una patologia da affrontare in modo
plurispecialistico ed in ortopedia andrebbe dato più risalto agli effetti del
tabagismo.
E’ dimostrato in letteratura (9-8, 10-8) che un consumo di sigarette
quotidiano superiore alle 10 porta ad un ritardo statisticamente significativo
dei tempi di guarigione ossea.
Il ritardo è di circa il 30% in più rispetto ai
tempi fisiologici.
La UTMB distingue tre gruppi di pazienti con OMC, secondo una valutazione
clinica locale e generale e definita A, B L/S, C.
Il gruppo definito C
identifica i pazienti non suscettibili di alcun trattamento chirurgico: età
avanzata, lunga cronicità dell’infezione, stati particolarmente debilitati,
complessità di trattamento.
Il gruppo B è distinto in due sottogruppi S ed L
che indicano una compromissione del paziente a livello sistemico (tabagismo,
alcolismo, immunodepressione, patologie d’organo, ipossia cronica et altro),
oppure una compromissione locale dell’arto affetto da OMC (arterite, stasi
venosa, stasi linfatica, ed altre cause come visto in precedenza).
Il gruppo A
comprende pazienti in buone condizioni generali con una flogosi cronica
localizzata ad un segmento osseo.
Risulta quindi logico considerare a “livello
puramente razionale” che l’approccio ad un paziente con osteomielite cronica
debba mirare alla “trasformazione” dei pazienti C in pazienti BS o BL e questi
in pazienti di gruppo A.
La percentuale di successo terapeutico passerebbe così
da uno 0% ad un 98%.
In base a queste considerazioni puramente teoriche si è giunti ad un metodo di
preparazione del paziente con OMC alla chirurgia che, da diversi anni, presso
la VII divisione dell’Istituto Ortopedico Rizzoli, viene regolarmente
addottato.
All’anamnesi si identificano situazioni che compromettono il
paziente.
Il tabagismo viene sempre combattuto, spiegando chiaramente quali
sono i suoi effetti ed in che modo avvengono.
Patologie concomitanti devono
essere considerate come complicazioni e quindi, nel limite del possibile,
curate.
In genere i pazienti che giungono alla nostra osservazione stanno
eseguendo ABT importanti da mesi, senza effetto.
E’ importante sospendere la
ABT e verificare se la OM ha esaurito la sua fase aggressiva settica.
La ITSB
viene sempre avviata prima di ogni trattamento chirurgico, associata ad un
ciclo di OTI, in genere di 4 settimane.
A conclusione della ITSB con OTI, un
controllo rx e tac devono confermare o meno l’indicazione chirurgica.
Attualmente i casi trattati con tali provvedimenti sono circa 300, presso la
VII Divisione dell’Istituto Rizzoli. Essa attende un’analisi approfondita, però
dalle considerazioni sull’esperienza ottenuta si può asserire che la
combinazione di queste risorse porta a risultati considerevoli.
Molto
significativo è il caso di una donna con grave ulcera diabetica ad un piede e
con complicazione osteitica settica metatarsale.
↑ Foto 4 e 5. Donna di 63 aa, diabetica con grave compromissione settica del piede
dx, processo osteitico diffuso a tre metatarsi e vasta ulcera con assetto
circolatorio diffusamente scaduto. Dopo tre mesi di ITSB + OTI senza alcuna
copertura antibiotica la radiografia evidenzia un rimodellamento dei metatarsi,
la scomparsa di zone osteolitiche distruttive e di frammenti ossei necrotici.
La cute ha un normale trofismo e l’ulcera è in via di risoluzione. ↓
Altettanto significativo e non unico il caso di una grave osteoartrite settica di ginocchio secondaria a decubito in paraplegico.
Foto 6 ↓
↑ Foto 7. Maschio di 50 anni, Atrite settica di ginocchio secondaria a decubito
in paraplegia.
A tre mesi di distanza guarigione della fistola, rimodellamento
dei capi osteoarticolari senza immagini di focolai settici profondi attivi.
Come detto sopra la casistica disponibile deve essere analizzata in modo
corretto.
I risultati comunque appaiono molto lusinghieri e degni di attenzione
soprattutto per l’alta percentuale di guarigione senza la necessità di un tempo
chirurgico.
Per tale motivo, in occasione del 90° Congresso SIOT a Firenze nel
2005, da G. Gualdrini ed E. Savoini è stata presentata una relazione su “La
immunostimolazione batterica attiva. Considerazioni dopo 40 aa di esperienza”
contenente una serie di “raccomandazioni” per il trattamento della OMC.
Le “raccomandazioni” possono essere brevemente riassunte nel modo seguente:
• Anamnesi, identificazione patologie concomitanti e provvedimenti relativi,
stop consumo di tabacchi.
• RX, TC, scintigrafia ossea con granulociti marcati,
• Sospensione ABT e verifica per almeno 15 gg dello stato del paziente con OMC,
• Inizio di ITSB,
• OTI all’inizio del terzo mese di ITSB per 4 settimane,
• a ITSB e OTI concluse ripetere RX ed eventuale TC. Se possibile eseguire
anche la fistolografia,
• Trattamento chirurgico, con prelievi intraoperatori per antibiogramma ed
identificazione colturale,
• nel post operatorio OTI e ABT mirata per 4 settimane.
A conclusione è importante chiarire il concetto di OMC.
Si parla di OMC
quando il paziente può sospendere ogni ABT senza alcun cambiamento della sua
condizione clinica.
Da un punto di vista clinico significa assenza di febbre
oltre 38,5° e presenza di fistole drenanti anche periodiche.
Giovanni Gualdrini è responsabile di “incarico ad alta specializzazione per il trattamento delle
complicazioni settiche in Ortopedia e Traumatologia”. Istituto Ortopedico
Rizzoli, 40136 Bologna.
Bibliografia
1) Savoini E. L’autovaccino antistaphylococcico nella cura della osteomielite
ematogena cronica. Clinica Ortopedica, maggio-giugno 1965, volume XVIII, fascicolo
III.
2) Savoini E. Sulla cura dell’ostiomielite cronica. La chirurgia degli organi
di movimento, 1971, volume LX, fascicolo V.
3) Savoini E., Capanna R., Gherlinzoni G. Immunità umorale ed osteomielite
cronica. COM, 1980. LXVI (IV), 511-515.
4) Savoini E., Gualdrini G., Ghirardini G. L., Ciotti M.. Sull’effetto del vaccino
anti-staphylococcico nel prevenire la rigidità articolare. SERTOT, 1984, volume
XXVI, fascicolo II.
5) Ciotti M., Gualdrini G. Trattamento con vaccino-terapia dell’ostiomielite
cronica. Corso di aggiorna mento su ”Le infezioni in ortopedia”, Santa Vittoria
d’Alba (CN), 29-30 Novembre 1985.
6) Da Rin F., Ciotti M. L’Immunoterapia Batterica Aspecifica (ITSB) nel
trattamento dell’osteomielite cronica”. XXX Simposium Internacional de
Traumatologia Y Ortopedia FREMAP, Barcellona, 12-13 Novembre 2003.
7) Bergami P. L., Gualdrini G., Ciotti M. Attualità nel trattamento
dell’osteomielite cronica. Suppl
Arch Orthop Reumatol, 1986, vol 99.
8) Cierny G., Mader J. Classification and treatment of adult ostyomielitis, Surgery of the muscoloskeletal system. In: New York, Churchill-Livingstone 1990, pp 4337-79.
8) Cierny G., Mader J. Classification and treatment of adult ostyomielitis, Surgery of the muscoloskeletal system. In: New York, Churchill-Livingstone 1990, pp 4337-79.
9) Gualdrini G., Zati A., Degli Esposti A. L’effetto del fumo di sigaretta nel
trattamento della pseudo artrosi infetta di tibia trattata con fissatore esterno
di Ilizarov. COM, 1996, LXXXI, 395-400.
10) Gualdrini G., Fravolini M., Stagni C., Giunti A. Effetti del fumo di sigaretta
nel trattamento della pseudoartrosi infetta di femore. GIOT, 2004;30:56-59.
Dott. Giovanni Gualdrini
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