Ancora OSTEOMIELITI e ORTOPEDIA
in pazienti affetti da Ernie Discali
e Protusioni Circoferenziali Lombari
Articolo informativo di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo.
| Ortopedia - Osteomielite
Padiglione Alessandro Codivilla
Ortopedia - Traumatologia
  |
L'Equipe Ortopedica è composta da:
- n. 1 Primario Ortopedico
- n. 10 Ortopedici Strutturati
- Ortopedici collaboratori esterni
- Medici Specializzandi in Ortopedia
- n. 1 Primario Ortopedico
- n. 10 Ortopedici Strutturati
- Ortopedici collaboratori esterni
- Medici Specializzandi in Ortopedia
Il loro operato è supportato da uno staff infermieristico altamente specializzato.
Viene svolta attività di ricovero ordinario (urgente e programmato).
Viene svolta attività di ricovero ordinario (urgente e programmato).
Nel Reparto vengono trattati tutti i traumi da sport invernali e l'ortopedia tradizionale
- Artroscopia diagnostica e chirurgica delle grandi e piccole articolazioni
- Protesi delle grandi e piccole articolazioni (anca, spalla, ginocchio, gomito e caviglia)
- Chirurgia del rachide (stabilizzazioni vertebrali, artrodesi vertebrali, cura delle stenosi e della patologiadegenerativa della colonna)
Padiglione Vittorio Putti - Osteomielite
- In questo padiglione, sorto dal 1936 al 1939 per volere di Vittorio Putti, allora dell'Istituto Rizzoli di Bologna ea lui dedicato alla sua morte avvenuta nel 1940, ha sede il Reparto di infezioni osteoarticolari.L'Istituto vanta la più grande casistica italiana, ed una della maggiori d'Europa, di pazienti trattati per infezionial sistema scheletrico e a quello delle articolazioni.E' specializzato per accertamento e cura di patologie settiche dell’apparato locomotore:
- Spondilisciti specifiche e aspecifiche
- Osteoartriti e osteomieliti
- Artroprotesi infette
- Pseudoartrosi infette (metodica Ilizarov)
- Plastiche cutanee ricostruttive e di copertura
- Piede diabetico
- Piaghe torpide
- Camere isobariche
Osteomielite
Questa patologia negli ultimi anni ha conosciuto un costante aumento.
Esso è dovuto principalmente agli incidenti stradali, ma anche agli infortuni sul lavoro ed infine a possibili complicanze pos toperatorie sul sistema scheletrico.
L'osteomielite presenta spesso esiti invalidanti ed ha un'alta frequenza di riaccensioni.
L'Istituto raccoglie casi da tutta Italia, che qui convergono per l'alta esperienza maturata durante ottant'anni, tradot-ta in innumerevoli pubblicazioni e relazioni scientifiche in Italia e all'estero.
Spondiliti - Spondilodisciti
Sono dette spondiliti, oppure osteomieliti vertebrali, le infezioni alla colonna vertebrale.
Sono curate nell'Istituto Codivilla-Putti dal lontano 1923: sono qui catalogati e classificati oltre 10.000 casi di spon-diliti tubercolari (il cosiddetto Morbo di Pott) e oltre 4.000 casi di spondiliti aspecifiche.
Protesi infette
Il costante aumento del numero di impianti protesici eseguiti ha portato ad un incremento in termini assoluti delle infezioni, pur limitate a quote inferiori al 3-5% a seconda delle casistiche e del distretto considerato.
La terapia di queste forme necessita da parte del medico di grande esperienza sia sul fronte del trattamento antibiotico che di quello chirurgico.
Voluminosa ernia discale cervicale C5-C6
LE ERNIE DISCALI E LE PROTRUSIONI
CIRCONFERENZIALI LOMBARI
Clinica
Esse carattisticamente danno come sintomi soggettivi la lombalgia, la sciatalgia per interessamento delle ra dici dello sciatico (L5, S1) o la cruralgia per interessamento delle radici del nervo femorale (L2, L3, L4).
I sintomi oggettivi si distinguono in:
1. sintomi rachidei (per distensione dei legamenti) con dolore alla pressione dell’interspina corrispondente al disco erniato.
2. sintomi radicolari (motori, sensitivi, sfinterici e trofici) che interessano la radice che fuoriesce dal rachide nello foro intervertebrale sottostante e se l'ernia è più mediana quella più caudale mentre se è più laterale, fo-raminale, quella più craniale.
Nelle ernie massive si può avere una sindrome poliradicolare della cauda.
La radice passa da:
---stadio di irritazione: parestesie, Shober lombare, positività della manovra di Lasegue (L4, L5) o di Was-sermann (L2, L3, L4), positivita’ della manovra di Naffziger.
---stadio di compressione: SCIATICA PARALIZZANTE (con deficit motorio [ileopsoas-L2, L3-, quadri- cipite –L4-, estensore dita ed alluce –L5-, tricipite surale e flessore dita –S1-] e sensitivo).
---stadio di interruzione: SCIATICA PARALITICA (con paresi ed anestesia).
I sintomi oggettivi si distinguono in:
1. sintomi rachidei (per distensione dei legamenti) con dolore alla pressione dell’interspina corrispondente al disco erniato.
2. sintomi radicolari (motori, sensitivi, sfinterici e trofici) che interessano la radice che fuoriesce dal rachide nello foro intervertebrale sottostante e se l'ernia è più mediana quella più caudale mentre se è più laterale, fo-raminale, quella più craniale.
Nelle ernie massive si può avere una sindrome poliradicolare della cauda.
La radice passa da:
---stadio di irritazione: parestesie, Shober lombare, positività della manovra di Lasegue (L4, L5) o di Was-sermann (L2, L3, L4), positivita’ della manovra di Naffziger.
---stadio di compressione: SCIATICA PARALIZZANTE (con deficit motorio [ileopsoas-L2, L3-, quadri- cipite –L4-, estensore dita ed alluce –L5-, tricipite surale e flessore dita –S1-] e sensitivo).
---stadio di interruzione: SCIATICA PARALITICA (con paresi ed anestesia).
La Diagnosi Differenziale va fatta con:
1. LOMBOARTROSI: essa da i seguenti quadri clinici: lombalgia, Sdr del forame di coniugazione, Claudi-catio Neurologica per compressione della cauda durante la deambulazione che si attenua in alcuni movimenti del rachide, Sdr del recesso laterale causata da degenerazione artrosica delle apofisi articolari che si accen-tua nella deambulazione e si attenua in posizione seduta con tronco flesso in avanti, Srd polimorfa, Sdr Tro-fostatica post-menopausale.
2. SACROILEITE
3. COXARTROSI
4. SDR MIOFASCIALI LOMBARI
5. ARTROPATIE OBLITERANTI CRONICHE DEGLI ARTI INFERIORI
6. FLEBOPATIE DEGLI ARTI INFERIORI
7. NEVRALGIA DEL FEMORALE: dolore alla faccia ant-med. della coscia
8. NEVRALGIA OTTURATORIA: dolore alla faccia interna della coscia
9. MERALGIA PARESTESICA: dolore faccia ant.-lat. coscia
10. SCIATICA TRONCULARE: sindrome del piriforme
11. SDR DEL TIBIALE ANTERIORE
12. SDR DEL TUNNEL TARSALE
13. POLINEURITE DIABETICA
14. DOLORE PSICOGENO
Storia
Le DISCOPATIE LOMBARI da sempre e con grande frequenza affliggono gli uomini e nei secoli si sono usati vari metodi di cura (talora STRAMPALATI!).
Tra questi ricordiamo i revulsivi cutanei (tempo fa un dermatologo mi inviò un paziente a cui un praticante aveva ustionato i lombi con la senape) e la flebotomia sopramalleolare esterna (ideata da Ippocrate, che credeva la sciatica dovuta a stasi venosa, praticata da Galeno e ancora praticata da taluni -monaci per lo più-).
Tra questi ricordiamo i revulsivi cutanei (tempo fa un dermatologo mi inviò un paziente a cui un praticante aveva ustionato i lombi con la senape) e la flebotomia sopramalleolare esterna (ideata da Ippocrate, che credeva la sciatica dovuta a stasi venosa, praticata da Galeno e ancora praticata da taluni -monaci per lo più-).
Nel medioevo avevano studiato questo metodo di cura….… forse conveniva tenersi il dolore!
Fu solo nel XVIII secolo che si cominciò a capire la patogenesi della sciatica.
Fu Cotugno a stabilire che era in causa il “nervo dell’Ischio”.
Horsley riconobbe tra le cause del dolore “ischiatico” la compressione radicolare da parte di ernie discali. Krause operò nel 1908 la prima ernia discale.
In realtà in un primo momento non si pensò che erano ernie discali ma tumori benigni del tipo dei “fibro-condromi”.
Alajouanine e Petit Dutaillis stabilirono, ne1 1928, che tali presunti fibrocondromi erano in realtà pro-trusioni posteriori del disco intervertebrale.
Kraienbuhl ideò nel 1936 la emilaminectomia.
Caspar ideò nel 1975 la microdiscectomia.
Fu solo nel XVIII secolo che si cominciò a capire la patogenesi della sciatica.
Fu Cotugno a stabilire che era in causa il “nervo dell’Ischio”.
Horsley riconobbe tra le cause del dolore “ischiatico” la compressione radicolare da parte di ernie discali. Krause operò nel 1908 la prima ernia discale.
In realtà in un primo momento non si pensò che erano ernie discali ma tumori benigni del tipo dei “fibro-condromi”.
Alajouanine e Petit Dutaillis stabilirono, ne1 1928, che tali presunti fibrocondromi erano in realtà pro-trusioni posteriori del disco intervertebrale.
Kraienbuhl ideò nel 1936 la emilaminectomia.
Caspar ideò nel 1975 la microdiscectomia.
In conclusione è da relativamente poco tempo che si cura razionalmente la sciatica da ernia discale e, co-me quasi sempre avviene in Medicina, la Chirurgia è stata il primo metodo di cura, perchè di conce-zione più immediata nella mente del Medico.
L’ulteriore ricerca e l’affinarsi del pensiero porterà a metodi sempre meno cruenti.
Ciò è un pò quello che è già avvenuto per l’ulcera gastroduodenale (e che speriamo avvenga per i tumori).
L’ulteriore ricerca e l’affinarsi del pensiero porterà a metodi sempre meno cruenti.
Ciò è un pò quello che è già avvenuto per l’ulcera gastroduodenale (e che speriamo avvenga per i tumori).
Oggi le terapie maggiormente in uso per le discopatie lombari sono di due tipi:
INCRUENTE: Farmaci, Fisiokinesiterapia, Agopuntura, Ozonoterapia.CRUENTE: Interventi Chirurgici, Discolisi chimiche, Nucleoaspirazione, Coblazione o Nucleoplastica, Di-scectomia tradizionale, Microdiscectomia, Microdiscectomia Endoscopica.
Ovviamente la terapia migliore è quella INCRUENTA che porti ad una duratura guarigione clinica senza le-dere in nessun modo (od ancor peggio asportare) il disco ma favorendone la FISIOLOGICA RIPARAZIO-NE.
L’Ozonoterapia si avvicina molto a questo principio infatti essa è incruenta e accelera la fisiologica risolu-zione del conflitto disco-radicolare ed e’ di efficacia paragonabile alla Chirurgia nella gran parte delle ernie e protrusioni discali.
Essa quindi è una terapia di scelta obbligata prima di ogni intervento chirurgico demolitivo.
La chirurgia d’altronde deve avere una restrizione delle indicazioni e soprattutto un miglioramento delle tecni- che.
La tecnica di Ozonoterapia che preferisco per il trattamento delle ernie discali lombari è la LAMINO - FORAMINALE perchè più efficace della PARAVERTEBRALE - DISCOSAN di Verga e meno inda-ginosa della FORAMINALE sotto guida TC. ù
Per eseguirla occorre però avere acquisito una certa manualità.
La TECNICA INTRADISCALE si reputa meno efficace e di effetto meno duraturo.
Infatti la TECNICA INTRADISCALE ha lo scopo di ridurre la massa del nucleo polposo in modo da ri-durre la pressione intradiscale e di conseguenza il volume e la tensione dell’ernia stessa.
Ma la riduzione di tensione non è efficace nelle ernie espulse in quanto il forellino di uscita del materiale erniato è in genere molto piccolo e quindi vi è separazione quasi completa tra nu-cleo polposo ed ernia.
LA TECNICA LAMINO - FORAMINALE si basa sulla semplice constatazione anatomica che se si inse risce l’ago a metà della spina della vertebra superiore al disco erniato, qui il foro di coniugazione è aperto non solo lateralmente ma anche posteriormente e quindi è più facile che il getto di ozono raggiunga l’ernia.
L’ago va inserito a distanza dalla linea mediana e profondità variabili secondo i casi.
Occorre, infatti toccare il bordo inferiore del foro di coniugazione con la punta dell’ago leggermente rivolta caudalmente e poi scivolarvi dentro, aspirare e poi iniettare.
Occorre, infatti toccare il bordo inferiore del foro di coniugazione con la punta dell’ago leggermente rivolta caudalmente e poi scivolarvi dentro, aspirare e poi iniettare.
Il paziente sentirà un bruciore più o meno intenso scendere lungo lo sciatico e ciò indicherà il buon esito della infiltrazione.
La miscela di Ossigeno-Ozono che si inietta penetra nel canale spinale e avvolge sia il sacco durale con le radici che l’ernia come dimostrano le immagini riportate qui di seguito.
Azioni dell'OZONO
Lambendo sia la radice che l’ernia l’Ozono può esercitare le sue azioni:
• migliorare il circolo periradicolare risolvendo la congestione venulare, l’edema, l’ischemia e la flogosi
• migliorare il circolo peridiscale e quindi il trofismo del disco che viene come rigenerato: spesso dopo il trat-tamento scompaiono infatti i vacuoli all’interno del disco.
• riduzione volumetrica della parte erniata, a cipolla, applicazione dopo applicazione, con i vari e ben noti meccanismi chimici innescati dalla miscela di ossigeno- ozono (come mostrato dalle foto sottostanti).
• migliorare il circolo periradicolare risolvendo la congestione venulare, l’edema, l’ischemia e la flogosi
• migliorare il circolo peridiscale e quindi il trofismo del disco che viene come rigenerato: spesso dopo il trat-tamento scompaiono infatti i vacuoli all’interno del disco.
• riduzione volumetrica della parte erniata, a cipolla, applicazione dopo applicazione, con i vari e ben noti meccanismi chimici innescati dalla miscela di ossigeno- ozono (come mostrato dalle foto sottostanti).
La riduzione volumetrica dell’ernia non è però tutto ma è più importante il conflitto che si crea tra ernia e radice perchè vi può anche essere una “contiguità tra ernia e radice senza conflitto” è co-me se ernia e radice imparassero a “convivere”.
Infatti vi sono grosse ernie senza sintomi ed ernie piccolissime che causano un forte conflitto e quindi un rilevante corteo sintomatologico.
Oltretutto non è raro dopo la fase acuta una regressione spontanea dell’ernia.
Casistica
Da me ed altri Colleghi (Gamba, Maglie, Chiricozzi, Valgimigli) è stato effettuato uno studio su 1638 pa zienti (di cui 407 erano stati già operati) affetti da ernie discali lombari singole od ernie multiple dia-gnosticate ad un esame Neuroradiologico (TC o NMR) e con sintomatologia clinica di tipo IRRITATIVO (in fase di recrudescenza dei sintomi) od anche con sciatica PARALIZZANTE (che avevano rifiutato in modo categorico l’intervento chirurgico).
Sono stati esclusi dalla terapia con Ozono e quindi dallo studio:
• Pazienti con ernie completamente calcifiche• Pazienti con altre patologie spinali concomitanti (tumori, traumi, malformazioni)
• Pazienti con disturbi mentali e/o in cura con psicofarmaci, pazienti tossicodipendenti
• Pazienti con grave paresi stabilizzata da anni
TOTALE …………….1638
MASCHI………………812
FEMMINE……………826
RANGE ETA’………18-93aa
L1-L2……………………65*
L2-L3…………………..155*
L3-L4…………………..311*
L4-L5…………………..869*
L5-S1…………………..716*
*Tali numeri sono giustificati dal fatto che alcuni pazienti presentavano ernie multiple.
I Risultati dello Studio hanno mostrato:
TOTALE…………………………..……1638
GUARIGIONE CLINICA …………….1455 (88,82%)
INSUCCESSI TOTALI………………….183 (11,18%)
INSUCCESSI per Abbandono….………..95 (5,7%)
INSUCCESSI per ricorso a chirurgia…...88 (5,3%)
MALESSERI…………………… ……….. 84 (5,1%)
GIA’ OPERATI………………………….407 (24,84%)
Dai risultati appena visti, l’Ozonoterapia si rivela di efficacia paragonabile alla Chirurgia nella gran parte delle ernie e protrusioni discali.
Per spiegare quella piccola percentuale di ernie discali in cui l’Ozonoterapia non è efficace si pensò ad una classificazione delle ernie in quattro tipi:
Polpose, fibro-polpose, condro-fibro-polpose, calcifiche.
Chiaramente la maggior efficacia è nelle ernie maggiormente costituite da nucleo polposo.
Talora la causa dell’insuccesso e questo vale sia per l’Ozonoterapia che per la Chirurgia non è nella costi-tuzione dell’ernia ma in una ERRATA DIAGNOSI, infatti vi sono innumerevoli patologie con sintomi simili alle discopatie:
LOMBOARTROSI nei suoi quadri clinici: stenosi con claudicatio neurologica per compressione della cau-da, Sdr del recesso laterale o della faccetta articolare superiore, Sdr Trofostatica post-menopausale.
SACROILEITE COXARTROSI SDR MIOFASCIALI LOMBARI ARTROPATIE OBLITERANTI CRONICHE DEGLI ARTI INFERIORI.
FLEBOPATIE DEGLI ARTI INFERIORI NEVRALGIA DEL FEMORALE NEVRALGIA OTTURA- TORIA MERALGIA PARESTESICA: dolore faccia ant.-lat. coscia SCIATICA TRONCULARE: sindro-me del piriforme SDR DEL TIBIALE ANTERIORE SDR DEL TUNNEL TARSALE POLINEURITE DIABETICA DOLORE PSICOGENO.
Inconvenienti della Chirurgia
D’altronde l’Ozonoterapia non causa quel grosso inconveniente che è la SCOLIOSI POSTCHIRUR- GICA dovuta alla riduzione dello spazio discale dal lato operato e l’inclinarsi lateralmente della colonna.
La SCOLIOSI causa l’attrito delle limitanti somatiche portando alla formazione di OSTEOFITI dal lato operato, causa di lombalgie ribelli.
- mancando un disco, il sopra ed il sottostante lavoreranno di più col rischio di dare erniazioni anche essi: non sono pochi i pazienti operati di ernia discale lombare che presentano ernie ad altri livelli.
- 3-5% di COMPLICANZE POST-OPERATORIE: infezioni, spondilodiscite, tromboembolia, lesioni iatrogene della cauda, dei visceri o dei vasi addominali, fistola liquorale.
- 20-40% di RECIDIVE e/o FIBROSI CICATRIZIALE a 6-10 anni dall’intervento (secondo le varie casistiche).
Queste conseguenze e complicazioni della Chirurgia, insite sia nella tecnica della discectomia tra- dizionale che della microdiscectomia, che insorgeranno subito, dopo mesi od anni dall’intervento, non rispondono a terapie incruente e necessitano di ulteriori interventi chirurgici (DIAM, molla in-terspinosa, etc..) instaurandosi così un circolo vizioso negativo di cui il paziente prima o poi si stan-cherà, preferendo tenersi il dolore, e restando così un……… MALATO CRONICO.
La manipolazione dell’uomo, per quanto bravo sia l’operatore, aggiunge sempre un danno al danno dato dalla malattia per cui è sempre meglio tentare TUTTE le terapie incruente prima della chi-rurgia.
La Chirurgia d’altronde deve avere una restrizione delle indicazioni e soprattutto un migliora-mento delle tecniche.
Fine
La manipolazione dell’uomo, per quanto bravo sia l’operatore, aggiunge sempre un danno al danno dato dalla malattia per cui è sempre meglio tentare TUTTE le terapie incruente prima della chi-rurgia.
La Chirurgia d’altronde deve avere una restrizione delle indicazioni e soprattutto un migliora-mento delle tecniche.
Pubblicato su Blogger oggi 06 ottobre 2012 alle ore 22,11 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu
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