= CISTI OSSEA OMERO =
Articolo informativo di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo.
| Infezioni e protesi articolari
Ogni anno in Italia sono impiantate circa 150.000 protesi articolari (anca, ginocchio, spalla, gomito, caviglia).
Una percentuale variabile di pazienti, 0.5 - 4 %, può sviluppare una infezioni post-chirurgica.
Non sempre la diagnosi è semplice e viene di preferenza effettuata presso Centri specializzati.
Esistono infatti casi che si presentano con i segni dell'infiammazione acuta (arrossamento, calore, dolore, feb- bre) o con secrezione dalla ferita chirurgica, nei quali la diagnosi è quasi ovvia, ma spesso vi sono delle situa- zioni in cui l'unico dato è il dolore a livello dell'articolazione colpita.
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La formazione, ripiena di un liquido sieroso, è quasi sempre asintomatica, manifestandosi nella maggioranza dei casi con fratture patologiche in seguito a traumi di lieve/media entità.
I distretti più colpiti sono l’omero (60%), il femore (34%), il calcagno (2,5%), la tibia (2%); eccezionalmente radio, ischio, perone.
L’affezione è relativamente rara rappresentando il 3% di tutte le lesioni dell’osso e il 3% dei tumori dell’osso. L’80% dei pazienti ha un’età compresa tra i 3 e i 14 anni con maggiore incidenza intorno agli 8 anni.
Il sesso maschile è colpito doppiamente rispetto al femminile.
Paziente con cisti ossea.
A destra controllo radiografico ad un mese dall’intervento, da notare il bordo di radiotrasparenza che circonda il volume di innesto morcellizzato. ↓
Controllo radiografico a 3 e 6 mesi.
Il bordo radiotrasparente è scomparso con una integrazione completa dell’innesto morcellizzato. ↓
↓ Le cisti ossee giovanili: approccio diagnostico Frattura patologica da cisti ossea
del terzo prossimale dell'omero ↓
↓ Deformità nei casi di cisti localizzate ↓ Cisti ossea dell'omeroprossimale. Guarigione dopo 3 anni e 2
Distribuzione per età, sesso e sede delle cisti ossee
(per gentile concessione del Centro Tumori dell'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna)
Cisti Ossea
| Definizione: | La cisti ossea solitaria pluriconcamerata è una cavità a contenuto liquido che si origina al di sotto della cartilagine di coniugazione nelle metafisi delle ossa in accrescimento. |
| Epidemiologia: | 1. Incidenza:
E' piuttosto frequente ed è la terza lesione benigna dell'osso in ordine di frequenza (dopo il fibroma non ossificante e l'esostosi).
2. Sesso: M > F 3. Età: 5 - 15 |
| Presentazione clinica: | La lesione di solito viene casualmente scoperta durante esami radiografici eseguiti per altri motivi. |
| Localizzazioni: |
Metafisi delle ossa in accrescimento al di sotto della cartilagine di coniu- gazione.
Con lo sviluppo scheletrico e l'apposizione di nuovo osso dalla fisi la cisti si sposta verso la diafisi.
Le sedi più coinvolte sono l'omero ed il femore prossimale, ma raramente può verificarsi anche nelle ossa brevi o nel calcagno.
La lesione compare nell'infanzia (3-5 anni) a contatto della cartilagine di coniugazione sul lato metafisario e lentamente aumenta di volume consen- sualmente alla crescita dell'osso.
Durante l'adolescenza (11-13 anni) la lesione diventa progressivamente inat tiva e, man mano che dalla cartilagine di coniugazione si appone nuovo os- so verso la metafisi, la cisti si sposta verso la diafisi.
Con la maturazione scheletrica la cisti lentamente si ossifica al suo interno raggiungendo la guarigione spontanea dopo i 21 anni.
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| Sintomi: | La cisti ossea è asintomatica e non provoca dolore. Spesso (30-40% dei casi) compare una frattura patologica che suscita dolore e che induce ad eseguire una radiografia. La frattura patologica ha un ruolo positivo nella storia naturale delle cisti ossee: infatti il trattamento delle fratture è incruento e la frattura accelera la spontanea ossificazione della cisti. |
| Istogenesi e patogenesi: | L'eziologia è sconosciuta. Le tesi legate ad un impianto di tessuto sinoviale durante la vita embrionale o di una relazione con un alterato ritorno del circolo venoso non sono mai state di- mostrate. |
| Diagnosi: | Nei bambini le cisti attive appaiono come lesioni osteolitiche con margine net- to situate a stretto contatto con la cartilagine fertile. La lesione è circondata da un sottile strato di osso simile ad un guscio d'uovo; all'interno della cavità vi sono numerosi setti che rendono la cisti pluriconca- merata. ↓ Cisti ossea dell’omero prossimale. Guarigione dopo 3 anni e 2 infiltrazioni con Cortisone. La cisti con la crescita è migrata verso la diafisi. ↓ |
| Trattamento: | Chirurgia: La lesione guarisce spontaneamente e non necessita trattamento chirurgico o biopsia; le fratture patologiche guariscono dopo riduzione e immobilizzazione per qualche settimana. Il solo trattamento è il controllo radiografico evolutivo. Le cisti di grandi dimensioni o che hanno provocato ripetute fratture patolo- giche possono essere trattate empiricamente con infiltrazioni di cortisone. ↓ Posizionamento sotto scopia delle ago-cannule per l’infiltrazione con cortisone. |
| In rari casi la chirurgia può essere necessaria per trattare le presentazioni inusuali o per cor- reggere le deformità che possono essere derivate da ripetute fratture patologiche. Il trattamento va comunque ritardato fino all’adolescenza (fase di cisti inattiva) dato che le cisti attive dell’infanzia hanno una tendenza a recidivare di oltre il 50% anche dopo curettage e borraggio con innesti ossei. | |||
Prognosi:
Sempre buona con guarigione spontanea dopo la fine dell'accrescimento schele- trico.
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- Udine
Il Taping Neuro Muscolare:
un nuovo approccio alla riabilitazione
La tecnica del Taping NeuroMuscolare (TNM, o Kinesiotaping) si basa su un concetto terapeutico che, adottando i principi della scienza kinesiologia, agevola liberi movimenti al fine di permettere al sistema muscolare di aiutare il corpo ad auto-guarirsi biomeccanicamente, permettendo il pieno movimento mus- colare e articolare e attivando, di conseguenza, le difese corporee e aumentando la capacità di guari- gione di nervi, muscoli e organi.
Per i primi dieci anni, gli ortopedici, i fisioterapisti e gli agopunturi sono stati i maggiori utilizzatori di questa tecnica.
Successivamente la tecnica è stata scoperta dai giocatori olimpionici di pallavolo in Giappone e la novità si è dif- fusa ben presto anche tra gli altri atleti.
Oggi, è accettata dai praticanti medici e dagli atleti in Giappone, Stati Uniti, Europa e Sud America, oltre che ne- gli altri stati asiatici.
Attualmente il 75% del taping neuro-muscolare e’ usato da non atleti...
a cura del Dott. Fisioterapista Carlo Masucci
Sindrome da conflitto acromio-omerale (Impingement Syndrome)
Ciò che caratterizza la spalla è una grande mobilità a scapito di una maggiore instabilità, perciò viene soventemente esposta a patologie traumatiche.
La struttura anatomica è molto complessa ed è distinta dalle tre arti- colazioni scapolo-omerale, acromio-claveare, sterno-claveare.
Il termine "Impingement Syndrome" fu originariamente utilizzato da de Neer per identificare il fenomeno di attrito meccanico tra i tendini della cuffia dei rotatori e il sovrastante legamento coraco-acromiale, che si verifica durante il movimento di flessione anteriore del braccio.
All'origine della patologia sembra esserci lo squilibrio tra il deltoide e i muscoli della cuffia dei rotatori
(so vraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare): la pre- dominanza del primo sui secondi comporta durante l'elevazione del braccio una prevalenza della forza 
ascen- sionale impressa all'omero rispetto all'azione stabilizzatrice e rotatoria.
(so vraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare): la pre- dominanza del primo sui secondi comporta durante l'elevazione del braccio una prevalenza della forza ascen- sionale impressa all'omero rispetto all'azione stabilizzatrice e rotatoria.
Si viene così a creare una compres- sione del trochite omerale contro il margine anteriore dell'acromion, il legamento coraco-acromiale e talvol ta addosso all'articolazione acromio -claveare.
La sindrome da attrito è favorita dal- la pre-esistenza di anomalie anato- miche quali un eccessiva prominen- za del margine anteriore dell'acro- mion o patologiche come osteofito- si, calcificazioni o esiti fratturativi.
L'evoluzione della sindrome configura tre stadi successivi di gravità crescente.
In fase acuta si riscontrano edema e piccole emorragie a livello dei tendini della cuffia dei rotatori, in particolare quello del sovraspinoso; simili fenomeni flogistici si possono reperire a carico della borsa sottoacromiale.
Nella fase subacuta predominano le alterazioni degenerative delle suddette strutture con possibilità di coinvolgi- mento del tendine del capo lungo del bicipite.
In fase di cronicità si possono riscontrare modificazioni ossee e gravi lesioni tendinee che a volte progrediscono verso rotture complete o incomplete dei tendini.
La sindrome da conflitto è piuttosto comune per chi pratica ripetutamente movimenti che implicano l'uso dello arto all'altezza o al di sopra del piano orizzontale passante per la spalla.
Poiché tale situazione è tipica in persone che effettuano il lancio di attrezzi, il quadro clinico è caratterizzato da dolore a insorgenza progressiva e limitazione funzionale nella elevazione e flessione anteriore dell'arto (spalla del lanciatore).
Gli sport che espongono al rischio di insorgenza della sindrome da conflitto non sono tuttavia limitati all'atletica ma comprendono anche discipline come tennis, baseball, pallavolo, pallamano, ginnastica, sollevamento pesi, sport da combattimento, nuoto.
Il gesto sportivo provoca un'algia localizzata, che può persistere dopo l'attività e può comparire anche di notte.
Il dolore può essere risvegliato con la manovra di rotazione interna dell'omero flesso a 90° (segno di Hawkins), con flessione anteriore e abduzione dell'arto superiore teso a scapola bloccata (segno di Neer), o con la sollecitazione verso l'alto del gomito eseguita facendo tenere la mano del soggetto appoggiata sull'altra spalla (segno di Yocum).
L'impingement test prevede invece l'infiltrazione di lidocaina (un anestetico) all1% nello spazio subacromiale: il rapido miglioramento del dolore indirizza verso la diagnosi di conflitto.
L'indagine radiografica in fase iniziale è solitamente negativa, ma talvolta si possono evidenziare sclerosi dei mar- gini ossei.
Nello stadio successivo sono rilevabili modeste irregolarità, sclerosi o cisti subcondrali dell'acromion e del tro- chite omerale.
In fase avanzata può comparire un o sperone osseo sul bordo inferiore dell'acromion, a livello dell'inserzione del legamento coraco-acromiale ed è a volte possibile riconoscere una riduzione dello spazio tra l'omero e l'acro- mion stesso.
Gli esami contrastografici sono abitualmente più significativi.
L'artrografia può risultare negativa in caso di lesione parziale dei tendini, ma dimostra con certezza la completa rottura della cuffia dei rotatori.
Tramite l'artro-TC è possibile esaminare lo stato del cercine glenoideo e dell'intera struttura legamentosa del- l'articolazione scapolo-omerale.
La RMN
consente invece consente di documentare le flogosi e le degenerazioni ten- dinee sia della cuffia dei rotatori sia del tendine del capo lungo del bicipite brachiale fin dalle prime fasi.
consente invece consente di documentare le flogosi e le degenerazioni ten- dinee sia della cuffia dei rotatori sia del tendine del capo lungo del bicipite brachiale fin dalle prime fasi.
Anche a livello della spalla sta gradualmente diffondendosi l'uso dell'artroscopia, che permette in caso di necessità di procedere all'atto chirurgico nel corso dell'indagine stessa: possono essere praticate riparazione del cercine glenoideo, re-inserzioni di piccole parti distaccatesi dal medesimo o pulizia della cuffia dei rotatori e del margine glenoideo.
A scopo preventivo va considerata la possibilità di ridurre lo stress articolare.
La rieducazione funzionale si basa essenzialmente sul rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola (romboi- dei, trapezio), il m. gran dorsale, grande rotondo e rotatori interni dell'omero.
Nel corso della riabilitazione vanno evitati movimenti di estensione ed abduzione della spalla dietro il capo, specie se si sospetta una sublussazione anteriore dell'omero.
Sono preferibili bassi carichi per escludere l'involontario reclutamento di altri gruppi muscolari.
Altrettanto importante è lo stretching.
La kinesi può essere aiutata con tecniche di Taping neuro muscolare.
Si dovrà successivamente tenere conto della stabilizzazione dinamica con esercizi di propriocettività.
Bibliografia
G.N. Valobra - Trattato di medicina fisica e riabilitazione - UTET 2000
FH Netter M.D. - Interactive Atlas of Human Anatomy - 1998 Icon Learning Systems
a cura di Fabio Maiorano
Frattura multipla all'omero
Due anni fa mi sono rotta l'omero sinistro. Una frattura multipla che ha richiesto un intervento. Mi è stata inserita una protesi per tener fermo l'osso. Al primo controllo hanno scoperto che stava cominciando a formarsi un callo osseo. L'ortopedico che ha eseguito l'operazione mi ha quindi mandato da un fisioterapista. Ho eseguito quella fisioterapia, ma senza alcun giovamento. Anzi il midollo osseo non si è più formato e i dolori sono aumentati. L'ortopedico allora mi ha prescritto una cura a base di Forsteo e mi ha consigliato di proseguire la fisioterapia presso un nuovo centro. Nessun risultato, mentre il dolore all'omero è aumentato. Finché sono stata di nuovo sottoposta a intervento chirurgico poiché la protesi non era più ferma, ne è stata inserita un'altra più grande. L'ortopedico mi aveva assicurato che il dolore continuo che avevo fin dalla prima operazione sarebbe scomparso. È successo invece l'opposto. Ho dolori ancora più forti, mentre il callo osseo non si è formato. Adesso in queste condizioni con il braccio che mi procura fortissimi dolori non so più che cosa fare. E soprattutto che cosa devo fare per far sì che il callo osseo si riformi. Nel frattempo si è sviluppata un'artrosi. Credo inoltre che la fisioterapia a cui sono stata sottoposta abbia creato più danni che benefici. Ho 67 anni. Soffro di diabete mellito.
Risposta Dipende molto dal tipo di protesi che è stata applicata: protesi interna, chiodo endomidollare o placca.
Osteomioarticolare - La cuffia dei rotatori
Introduzione
La spalla collega il tronco alle estremità superiori e gioca un ruolo chiave nelle attività quotidiane, nel lavoro e nello sport, poiché permette di muovere le braccia nello spazio. La spalla è il fulcro della leva del braccio e ciò la predispone a danneggiamenti soprattutto per le accelerazioni e decelerazioni rapide nei movimenti. L’anatomia e la biomeccanica della spalla permettono un’ampia gamma di movimenti. Costituiscono la cuffia dei rotatori (RC) il sopraspinato, il sottospinato, il piccolo rotondo e il complesso muscolo tendineo subscapolare e agiscono da unità primaria della spalla. Dato il ruolo chiave della spalla, una sua patologia può portare a considerevoli limitazioni nelle attività quotidiane, nel lavoro e nelle attività sportive e di piacere.
La review accorpa la letteratura recente sull’anatomia di RC e su presentazione, diagnosi e trattamento dei suoi disturbi.
La spalla collega il tronco alle estremità superiori e gioca un ruolo chiave nelle attività quotidiane, nel lavoro e nello sport, poiché permette di muovere le braccia nello spazio. La spalla è il fulcro della leva del braccio e ciò la predispone a danneggiamenti soprattutto per le accelerazioni e decelerazioni rapide nei movimenti. L’anatomia e la biomeccanica della spalla permettono un’ampia gamma di movimenti. Costituiscono la cuffia dei rotatori (RC) il sopraspinato, il sottospinato, il piccolo rotondo e il complesso muscolo tendineo subscapolare e agiscono da unità primaria della spalla. Dato il ruolo chiave della spalla, una sua patologia può portare a considerevoli limitazioni nelle attività quotidiane, nel lavoro e nelle attività sportive e di piacere.
La review accorpa la letteratura recente sull’anatomia di RC e su presentazione, diagnosi e trattamento dei suoi disturbi.
Anatomia dell’articolazione sana
L’inserzione dei tendini di RC sulla grande tuberosità dell’omero prossimale ha un’impronta caratteristica e costante, il che rende facile il riconoscimento di una sua anormalità, anche se l’immagine con MRI non sia nitida.
L’inserzione dei tendini di RC sulla grande tuberosità dell’omero prossimale ha un’impronta caratteristica e costante, il che rende facile il riconoscimento di una sua anormalità, anche se l’immagine con MRI non sia nitida.
Prevalenza della patologia
Il dolore alla spalla è molto frequente nella popolazione americana e circa la metà della popolazione riporta almeno un caso di dolore della spalla all’anno. La prevalenza del dolore alla spalla aumenta con l’età e si presenta soprattutto in soggetti con più di 65 anni. Spesso però le lesioni della cuffia dei rotatori sono asintomatiche, quindi la prevalenza vera del dolore non è nota. Diversi studi hanno dimostrato la correlazione tra età e incidenza di lesioni di RC sia tra i vivi che tra i cadaveri e che la lesione è spesso asintomatica e non comporta perdita di funzionalità.
Il dolore alla spalla è molto frequente nella popolazione americana e circa la metà della popolazione riporta almeno un caso di dolore della spalla all’anno. La prevalenza del dolore alla spalla aumenta con l’età e si presenta soprattutto in soggetti con più di 65 anni. Spesso però le lesioni della cuffia dei rotatori sono asintomatiche, quindi la prevalenza vera del dolore non è nota. Diversi studi hanno dimostrato la correlazione tra età e incidenza di lesioni di RC sia tra i vivi che tra i cadaveri e che la lesione è spesso asintomatica e non comporta perdita di funzionalità.
Patogenesi
La patogenesi non è chiara ma sono state sviluppate due teorie che forse insieme possono spiegare l’evoluzione della malattia. Nel 1934 Codman espose la teoria "intrinseca” secondo cui un danno legato all’età dei tendini associato a microtraumi cronici porta a lesioni parzialmente profonde, che di solito, poi, progrediscono in lesioni molto profonde. Nel 1972 Neer propose una teoria "estrinseca” secondo cui le lesioni di RC sono secondarie a contusioni subacromiali e che quindi potevano essere meglio trattate con l’acromioplastica anteriore. Inoltre, Matthews e i suoi collaboratori rilevarono in piccole lesioni di RC un elevato numero di fibroblasti e proliferazione di vasi sanguigni, che diede loro maggiori possibilità di terapia e guarigione. Ulteriori studi dimostrano che all’aumentare della dimensione delle lesioni la risposta riparativa fallisce, aumentano le citochine e diminuisce la vascolarizzazione, portando eventualmente ad un danno da ipossia e apoptosi. Questi nuovi risultati lasciano intendere i benefici della riabilitazione precoce e/o del trattamento chirurgico prima che la lesione peggiori.
La patogenesi non è chiara ma sono state sviluppate due teorie che forse insieme possono spiegare l’evoluzione della malattia. Nel 1934 Codman espose la teoria "intrinseca” secondo cui un danno legato all’età dei tendini associato a microtraumi cronici porta a lesioni parzialmente profonde, che di solito, poi, progrediscono in lesioni molto profonde. Nel 1972 Neer propose una teoria "estrinseca” secondo cui le lesioni di RC sono secondarie a contusioni subacromiali e che quindi potevano essere meglio trattate con l’acromioplastica anteriore. Inoltre, Matthews e i suoi collaboratori rilevarono in piccole lesioni di RC un elevato numero di fibroblasti e proliferazione di vasi sanguigni, che diede loro maggiori possibilità di terapia e guarigione. Ulteriori studi dimostrano che all’aumentare della dimensione delle lesioni la risposta riparativa fallisce, aumentano le citochine e diminuisce la vascolarizzazione, portando eventualmente ad un danno da ipossia e apoptosi. Questi nuovi risultati lasciano intendere i benefici della riabilitazione precoce e/o del trattamento chirurgico prima che la lesione peggiori.
Presentazione clinica, diagnosi e terapia
I pazienti con lesioni sintomatiche di RC presentano dolore e/o disfunzione. L’esame clinico è fondamentale per la diagnosi. Esistono diversi tests per la valutazione e la classificazione del disturbo e alcuni sono molto sensibili o specifici, ma nessuno di essi è sia specifico che sensibile. Questa varietà di mezzi sommata all’assenza di un giudizio oggettivo non permettono una diagnosi sicura.
Il trattamento delle lesioni parzialmente o molto profonde è controverso. Mentre una riabilitazione non operativa è efficace in un sottogruppo di pazienti, soprattutto anziani con vita sedentaria, la riparazione chirurgica precoce è indicata in altri pazienti, di solito giovani e con una vita più attiva. Nonostante i risultati della riparazione chirurgica siano da buoni a ottimi, la ri-rottura della cuffia avviene nel 20-65% dei casi. La maggior parte delle controversie sul trattamento deriva dalla ampia diversità dei pazienti trattati, dalle diverse tecniche chirurgiche e dalla povertà di dati di comparazione ben controllati. MRI gioca un ruolo significativo nella valutazione dello stadio e della prognosi della patologia: la dimensione della lesione, la retrazione del tendine, l’estensione dell’atrofia muscolare, ciascuno dei quali impatta negativamente sul risultato funzionale. Nonostante l’intervento, la funzionalità clinica e l’aspetto ad MRI di lesioni RC si deteriorano col tempo. Lesioni parzialmente profonde delle fibre sopraspinali anteriori aumentano la tensione sulle restanti e intaccano il tendine sottospinato, portando al propagarsi della lesione e alla decisione di operare subito invece di aspettare. Diversi studi dimostrano che aspettando ad operare si rischia un’infiltrazione grassa del muscolo lacerato presso la cuffia dei rotatori e che l’infiltrazione e l’atrofia muscolare sono più frequenti con certe localizzazioni della lesione ad RC e la sua dimensione.
I pazienti con lesioni sintomatiche di RC presentano dolore e/o disfunzione. L’esame clinico è fondamentale per la diagnosi. Esistono diversi tests per la valutazione e la classificazione del disturbo e alcuni sono molto sensibili o specifici, ma nessuno di essi è sia specifico che sensibile. Questa varietà di mezzi sommata all’assenza di un giudizio oggettivo non permettono una diagnosi sicura.
Il trattamento delle lesioni parzialmente o molto profonde è controverso. Mentre una riabilitazione non operativa è efficace in un sottogruppo di pazienti, soprattutto anziani con vita sedentaria, la riparazione chirurgica precoce è indicata in altri pazienti, di solito giovani e con una vita più attiva. Nonostante i risultati della riparazione chirurgica siano da buoni a ottimi, la ri-rottura della cuffia avviene nel 20-65% dei casi. La maggior parte delle controversie sul trattamento deriva dalla ampia diversità dei pazienti trattati, dalle diverse tecniche chirurgiche e dalla povertà di dati di comparazione ben controllati. MRI gioca un ruolo significativo nella valutazione dello stadio e della prognosi della patologia: la dimensione della lesione, la retrazione del tendine, l’estensione dell’atrofia muscolare, ciascuno dei quali impatta negativamente sul risultato funzionale. Nonostante l’intervento, la funzionalità clinica e l’aspetto ad MRI di lesioni RC si deteriorano col tempo. Lesioni parzialmente profonde delle fibre sopraspinali anteriori aumentano la tensione sulle restanti e intaccano il tendine sottospinato, portando al propagarsi della lesione e alla decisione di operare subito invece di aspettare. Diversi studi dimostrano che aspettando ad operare si rischia un’infiltrazione grassa del muscolo lacerato presso la cuffia dei rotatori e che l’infiltrazione e l’atrofia muscolare sono più frequenti con certe localizzazioni della lesione ad RC e la sua dimensione.
Imaging diagnostico
Anche se le radiografie della spalla in lesioni acute della cuffia dei rotatori sono solitamente normali, esse rimangono la via più appropriata di imaging per iniziare a valutare la struttura ossea ed escludere comuni fratture e dislocazioni. MRI rimane l’indagine diagnostica di prima scelta per valutare la spalla. Infatti, essa può valutare la dimensione e la forma della lesione, il grado di retrazione del tendine, il grado di atrofia muscolare e la qualità del tendine di RC residuale. Inoltre, MRI può permettere di distinguere i fattori causali di dolore della spalla che mimano le lesioni di RC. MRI, inoltre, presenta alte specificità e selettività, perché permette di diagnosticare e distinguere lesioni RC poco o molto profonde e se di tipo articolare o borsale. L’accuratezza diagnostica migliora con l’esperienza dell’operatore.
Anche se le radiografie della spalla in lesioni acute della cuffia dei rotatori sono solitamente normali, esse rimangono la via più appropriata di imaging per iniziare a valutare la struttura ossea ed escludere comuni fratture e dislocazioni. MRI rimane l’indagine diagnostica di prima scelta per valutare la spalla. Infatti, essa può valutare la dimensione e la forma della lesione, il grado di retrazione del tendine, il grado di atrofia muscolare e la qualità del tendine di RC residuale. Inoltre, MRI può permettere di distinguere i fattori causali di dolore della spalla che mimano le lesioni di RC. MRI, inoltre, presenta alte specificità e selettività, perché permette di diagnosticare e distinguere lesioni RC poco o molto profonde e se di tipo articolare o borsale. L’accuratezza diagnostica migliora con l’esperienza dell’operatore.
Classificazione delle lesioni della cuffia dei rotatori
Numerosi metodi sono stati proposti e, anche se gran parte di essi siano molto precisi, sono molto complessi e mancano di consenso nel giudizio tra gli osservatori. Si auspica, invece, una maggiore precisione, e maggiore osservazione delle evidenze da MRI. La patologia comunemente parla di lesioni molto profonde, lesioni poco profonde e tendinosi.
Numerosi metodi sono stati proposti e, anche se gran parte di essi siano molto precisi, sono molto complessi e mancano di consenso nel giudizio tra gli osservatori. Si auspica, invece, una maggiore precisione, e maggiore osservazione delle evidenze da MRI. La patologia comunemente parla di lesioni molto profonde, lesioni poco profonde e tendinosi.
Lesioni molto profonde
Si considera lesione molto profonda di RC quando l’anormalità della cuffia connette le superfici articolare e borsale della cuffia del tendine. Il difetto è registrato da una massima intensità del segnale del fluido che riempie l’area con granulazione organizzata del tessuto, proliferazione miofibroblastica, metaplasia dei condrociti e/o emorragia. A volte può essere presente un intensità del segnale T2 intermedio, probabilmente dovuto alla situazione cronica o all’aumento di volume associata a cambiamenti istologici come la degenerazione del tessuto. Segnali secondari, non specifici, ma da considerare, sono: fluido nella borsa subacromiale-subdeltoidea, atrofia muscolare, cisti intramuscolari, migrazione superiore dell’omero e retrazione della giunzione muscolo tendinea.
Inoltre devono essere presenti due segni caratteristici: l’estensione anteroposteriore della lesione e il grado di retrazione del tendine mediale. Esistono categorie descrittive, per il grado di estensione an-teroposteriore della lesione: piccolo (<1cm), medio (1-3cm), largo (3-5cm), massimo (>5cm). Per il grado di retrazione del tendine (fig1): meglio valutata da immagini oblique coronali che descrivono la loca lizzazione della rottura del tendine che può essere in tre punti: vicino all’inserzione omerale, a livello della cupola omerale, o a livello della glenoide. L’ultimo punto carat teristico è il muscolo e la sua atrofia o la sua infiltrazione grassa.
Si considera lesione molto profonda di RC quando l’anormalità della cuffia connette le superfici articolare e borsale della cuffia del tendine. Il difetto è registrato da una massima intensità del segnale del fluido che riempie l’area con granulazione organizzata del tessuto, proliferazione miofibroblastica, metaplasia dei condrociti e/o emorragia. A volte può essere presente un intensità del segnale T2 intermedio, probabilmente dovuto alla situazione cronica o all’aumento di volume associata a cambiamenti istologici come la degenerazione del tessuto. Segnali secondari, non specifici, ma da considerare, sono: fluido nella borsa subacromiale-subdeltoidea, atrofia muscolare, cisti intramuscolari, migrazione superiore dell’omero e retrazione della giunzione muscolo tendinea.
Inoltre devono essere presenti due segni caratteristici: l’estensione anteroposteriore della lesione e il grado di retrazione del tendine mediale. Esistono categorie descrittive, per il grado di estensione an-teroposteriore della lesione: piccolo (<1cm), medio (1-3cm), largo (3-5cm), massimo (>5cm). Per il grado di retrazione del tendine (fig1): meglio valutata da immagini oblique coronali che descrivono la loca lizzazione della rottura del tendine che può essere in tre punti: vicino all’inserzione omerale, a livello della cupola omerale, o a livello della glenoide. L’ultimo punto carat teristico è il muscolo e la sua atrofia o la sua infiltrazione grassa.
Lesioni poco profonde
Classificate in tre tipi in base alla porzione di tendine anormale considerata: lesioni presso l’articolazione, lesioni presso la borsa e lesioni interstiziali. l primo tipo (fig2) è la lesione più frequente e coinvolge le fibre tendinee adiacenti alla testa dell’omero. Le lesioni del secondo tipo sono meno frequenti (fig3) e coinvolgono le fibre localizzate più superiormente presso la borsa subacromiale- sub deltoide. Anche nelle lesioni poco profonde è presente un segnale T2 iperintenso causato dalla combinazione tra fluido, granulazione tissutale ed emorragia, senza però il danno profondo del tendine. Oltre alla localizzazione è importante descrivere l’estensione della lesione. Piccole lesioni (<3mm di profondità), e lesioni medie (3-6mm di profondità) coinvolgono <50% dello spessore del tendine; mentre lesioni larghe (>6mm) coinvolgono >50% dello spessore del tendine (fig 4). Lesioni poco profonde presso l’articolazione che coinvolgono la parte anteriore del tendine sopraspinato (fig 5), spesso dette "rim-rents”, sono molto comuni ma sottovalutate. Una maggiore coscienza di queste lesioni, della loro localizzazione e della loro frequenza potrebbe portare a una valutazione più precisa di questo disturbo.
Classificate in tre tipi in base alla porzione di tendine anormale considerata: lesioni presso l’articolazione, lesioni presso la borsa e lesioni interstiziali. l primo tipo (fig2) è la lesione più frequente e coinvolge le fibre tendinee adiacenti alla testa dell’omero. Le lesioni del secondo tipo sono meno frequenti (fig3) e coinvolgono le fibre localizzate più superiormente presso la borsa subacromiale- sub deltoide. Anche nelle lesioni poco profonde è presente un segnale T2 iperintenso causato dalla combinazione tra fluido, granulazione tissutale ed emorragia, senza però il danno profondo del tendine. Oltre alla localizzazione è importante descrivere l’estensione della lesione. Piccole lesioni (<3mm di profondità), e lesioni medie (3-6mm di profondità) coinvolgono <50% dello spessore del tendine; mentre lesioni larghe (>6mm) coinvolgono >50% dello spessore del tendine (fig 4). Lesioni poco profonde presso l’articolazione che coinvolgono la parte anteriore del tendine sopraspinato (fig 5), spesso dette "rim-rents”, sono molto comuni ma sottovalutate. Una maggiore coscienza di queste lesioni, della loro localizzazione e della loro frequenza potrebbe portare a una valutazione più precisa di questo disturbo.
Tendinosi
I tendini normali RC, composti da fasci di collagene, emettono un segnale uniforme di bassa intensità con tutte le sequenze di impulsi. Inizialmente in passato si usava il termine tendinite per tutti i tipi di disturbi della spalla, poi, però, si è preferito usare i termini tendinosi o tendinopatia per parlare delle lesioni dei tendini di RC. Da MRI di tendinosi (fig7) si ottiene un segnale di elevata intensità, che però non sale ai valori tipici della lesione, presenta un aspetto diverso e il tendine appare di calibro normale o presenta un ispessimento focale o diffuso. Risulta quindi difficile distinguere tra tendinosi e lesione e occasionalmente sono presenti entrambi.
I tendini normali RC, composti da fasci di collagene, emettono un segnale uniforme di bassa intensità con tutte le sequenze di impulsi. Inizialmente in passato si usava il termine tendinite per tutti i tipi di disturbi della spalla, poi, però, si è preferito usare i termini tendinosi o tendinopatia per parlare delle lesioni dei tendini di RC. Da MRI di tendinosi (fig7) si ottiene un segnale di elevata intensità, che però non sale ai valori tipici della lesione, presenta un aspetto diverso e il tendine appare di calibro normale o presenta un ispessimento focale o diffuso. Risulta quindi difficile distinguere tra tendinosi e lesione e occasionalmente sono presenti entrambi.
Cisti della testa dell’omero
Sono foci di intensità disegnale del fluido nell’osso della grande tuberosità vicino all’inserzione di RC e sono comuni in MRI della spalla, sia in soggetti malati sintomatici che in volontari asintomatici. Avvengono più frequentemente nella parte posteriore (56-90%) della grande tuberosità, poi nella parte anteriore (20-22%) e, infine, nella piccola tuberosità (15%). La cisti nella parte posteriore della grande tuberosità non è associata ad anormalità di RC e si pensa sia una variante di pseudocisti, dato che non contiene liquido sinoviale, ma tessuto connettivo spesso. Numerosi studi, invece, attestano che la cisti della parte anteriore è associata a lesioni di RC. Ad esempio Fritz et al (fig. 7C) hanno riportato che le cisti nella parte anteriore della grande tuberosità è fortemente predittiva (94%) di disturbi di RC e che solo nel 2,5% sono presenti con una cuffia dei rotatori sana. Le cisti nella piccola tuberosità sono sempre correlate a lesioni di RC, pur essendo poco frequenti, soprattutto lesioni del tendine sopraspinato o subscapolare. Le cisti omerali possono simulare lesioni inserzionali, quindi dovrebbero essere valutate con la visione ortogonale di MRI, che mostra che l’intensità del segnale viene dalla zona subcorticale e non dal tendine.
Sono foci di intensità disegnale del fluido nell’osso della grande tuberosità vicino all’inserzione di RC e sono comuni in MRI della spalla, sia in soggetti malati sintomatici che in volontari asintomatici. Avvengono più frequentemente nella parte posteriore (56-90%) della grande tuberosità, poi nella parte anteriore (20-22%) e, infine, nella piccola tuberosità (15%). La cisti nella parte posteriore della grande tuberosità non è associata ad anormalità di RC e si pensa sia una variante di pseudocisti, dato che non contiene liquido sinoviale, ma tessuto connettivo spesso. Numerosi studi, invece, attestano che la cisti della parte anteriore è associata a lesioni di RC. Ad esempio Fritz et al (fig. 7C) hanno riportato che le cisti nella parte anteriore della grande tuberosità è fortemente predittiva (94%) di disturbi di RC e che solo nel 2,5% sono presenti con una cuffia dei rotatori sana. Le cisti nella piccola tuberosità sono sempre correlate a lesioni di RC, pur essendo poco frequenti, soprattutto lesioni del tendine sopraspinato o subscapolare. Le cisti omerali possono simulare lesioni inserzionali, quindi dovrebbero essere valutate con la visione ortogonale di MRI, che mostra che l’intensità del segnale viene dalla zona subcorticale e non dal tendine.
Atrofia e infiltrazione grassa
Cambiamenti muscolari dopo lesioni di RC sono definiti da 2 parametri distinti: atrofia del volume e infiltrazione grassa. Dal momento che l'atrofia del volume e infiltrazione grassa si verificano in modo altamente asimmetrico - soprattutto nel sovraspinato a causa dei cambiamenti biomeccanici sproporzionati quando le fibre del tendine anteriori sono strappate - entrambe le qualificazioni dovrebbero essere sempre valutate e menzionate. Goutallier, usando CT, ha proposto il primo schema di classificazione per volume di atrofia e infiltrazione grassa dei muscoli di RC. Warner et al hanno ulteriormente ampliato la valutazione utilizzando immagini sagittali oblique pesate in T1 RM solo medialmente al coracoide. Questo sistema di classificazione del volume di atrofia utilizza la tangente, disegnata in orizzontale tra il bordo superiore della coracoide e la spina della scapola, e un'altra linea tracciata verticalmente dalla spina della scapola alla punta inferiore della scapola. Ventri muscolari che rimangono convessi al di là di queste linee sono classificati come normali, quelli che sono sulla linea sono classificati come atrofia lieve; se concavi sotto la linea moderatamente atrofizzati, concavo appena visibile oltre fortemente atrofizzato (Figura 9) .
Fuchs et al modificò lo schema di classificazione dell’infiltrazione grassa originale di Goutallier da MRI - che descrive la percentuale di strie lipidiche e la sostituzione muscolare da parte loro. Questo schema è stato ulteriormente modificato con un sistema di descrittori, che vengono comunemente utilizzati per rappresentare l’infiltrazione grassa: l’assenza di depositi di grasso è descritta come nessun grasso d'infiltrazione; qualche striatura grassa come minima infiltrazione grassa, poca infiltrazione grassa, anche se ancora con più muscoli che grasso, come lieve infiltrazione di grasso, una percentuale approssimativamente uguale di muscoli e infiltrazione grassa come moderata infiltrazione adiposa, e una predominanza di acidi grassi infiltrazione avanzata.
Percorso di ricerca
Come molti esami radiologici, MRI della spalla si valuta con un percorso di ricerca di ruotine per ottenere un quadro completo del disturbo e fare la corretta diagnosi. Il percorso standard comprende 5 sequenze: impulso sagittale obliquo pesato T1 e fast spin echo (FSE); impulso pesato T2 e saturazione grassa; FSE assiale e densità protonica; FSE pesata T2 e saturazione grassa; FSE coronale obliqua pesata T2 e saturazione grassa.
Come molti esami radiologici, MRI della spalla si valuta con un percorso di ricerca di ruotine per ottenere un quadro completo del disturbo e fare la corretta diagnosi. Il percorso standard comprende 5 sequenze: impulso sagittale obliquo pesato T1 e fast spin echo (FSE); impulso pesato T2 e saturazione grassa; FSE assiale e densità protonica; FSE pesata T2 e saturazione grassa; FSE coronale obliqua pesata T2 e saturazione grassa.
Muscoli della cuffia dei rotatori
La prima componente di valutazione dei muscoli di RC da MRI coinvolge i fasci muscolari su sequenze pesate T1 e T2 sagittali oblique. Questa tecnica permette di visualizzare anche l’edema acuto, l’atrofia acuta da trauma o cronica e anche anormalità dell’innervazione. C’è una caratteristica associazione di muscoli coinvolti (fig10)
La prima componente di valutazione dei muscoli di RC da MRI coinvolge i fasci muscolari su sequenze pesate T1 e T2 sagittali oblique. Questa tecnica permette di visualizzare anche l’edema acuto, l’atrofia acuta da trauma o cronica e anche anormalità dell’innervazione. C’è una caratteristica associazione di muscoli coinvolti (fig10)
Tendini della cuffia dei rotatori
Al di là delle conoscenze dell’anatomia di RC, la risonanza magnetica si basa su punti di riferimento per delineare il percorso dei tendini di RC. Il passaggio preciso tra il sovraspinato e sottospinato è difficile da distinguere in MRI perché si intersecano. Quando il paziente è posizionato correttamente con il braccio neutro o leggermente ruotato esternamente, la posizione ore12 della testa omerale sulle sequenze sagittali oblique viene utilizzato per distinguere dove si inseriscono il sovraspinato e il sottospinato sulla grande tuberosità – le fibre del sovraspinato sono anteriori (ore10 e 11), sovraspinato e sottospinato si fondono sulle ore12 e le fibre del sottospinato occupano posteriormente la posizione a ore 1 e 2. La rotazione interna del braccio produce una sovrapposizione dei tendini del sovraspinato e sottospinato, rendendo difficile la valutazione di RC. Con la rotazione interna o l’estrema rotazione esterna, le posizioni della testa omerale sono ottimali per distinguere le inserzioni tendinee.
Dopo aver valutato i ventri muscolari di RC, e sapendo distinguere le impronte, il passo successivo di ricerca valuta singolarmente ognuno dei 4 tendini di RC. La maggior parte dei display PACS permettono di collegare sequenze orientate in modo simile e di incrociare sequenze ortogonali. Iniziando, all'aspetto mediale dell’immagine sagittale obliqua pesata T2 il muscolo sovraspinato è localizzato alla sua posizione anatomica sulla scapola. Procedendo lateralmente, si esaminano le immagini sagittali oblique . Quando si notano o si sospettano anomalie del tendine sovraspinato in immagini sagittali oblique, queste vengono comparate con immagini coronali oblique. L'integrità del tendine sovraspinato è di nuovo completamente valutata dalla sequenza coronale obliqua. I bicipiti extra-articolari lunghi del tendine sono visibili sulle immagini coronali anteriori oblique, e procedendo posteriormente, vengono valutate le fibre anteriori del tendine sovraspinato. Anche in questo caso, qualsiasi anormalità di segnale rilevata all'interno del tendine sovraspinato in immagini coronali oblique è incrociato con le immagini sagittali oblique. Un approccio a 2 piani simile viene utilizzato per confermare e valutare lo stato di ogni tendine rimanente, di solito si procede dal sovraspinato all’sottospinato, poi al sottoscapolare e, infine, al piccolo rotondo, che non è quasi mai strappato.
Dal momento che le lesioni poco profonde che coinvolgono le fibre del sopraspinato anteriori presentano un'alta prevalenza e che, essendo spesso difficili da visualizzare (in particolare quando il braccio è ruotato internamente), di conseguenza sono spesso mancati,l'ultimo passaggio consiste proprio in una loro ricerca intenzionale. Poiché sono spesso difficili da individuare sulle immagini sagittali oblique, ci si affida, invece, a sequenze coronali oblique e assiali. La testa extra-articolare dei bicipiti del tendine è identificata sulle immagini coronali oblique; la maggior parte delle fibre anteriori del sovraspinato si trova posteriormente a quel punto. Queste fibre anteriori sono anche visualizzate per precauzione incrociando con le immagini assiali.
Al di là delle conoscenze dell’anatomia di RC, la risonanza magnetica si basa su punti di riferimento per delineare il percorso dei tendini di RC. Il passaggio preciso tra il sovraspinato e sottospinato è difficile da distinguere in MRI perché si intersecano. Quando il paziente è posizionato correttamente con il braccio neutro o leggermente ruotato esternamente, la posizione ore12 della testa omerale sulle sequenze sagittali oblique viene utilizzato per distinguere dove si inseriscono il sovraspinato e il sottospinato sulla grande tuberosità – le fibre del sovraspinato sono anteriori (ore10 e 11), sovraspinato e sottospinato si fondono sulle ore12 e le fibre del sottospinato occupano posteriormente la posizione a ore 1 e 2. La rotazione interna del braccio produce una sovrapposizione dei tendini del sovraspinato e sottospinato, rendendo difficile la valutazione di RC. Con la rotazione interna o l’estrema rotazione esterna, le posizioni della testa omerale sono ottimali per distinguere le inserzioni tendinee.
Dopo aver valutato i ventri muscolari di RC, e sapendo distinguere le impronte, il passo successivo di ricerca valuta singolarmente ognuno dei 4 tendini di RC. La maggior parte dei display PACS permettono di collegare sequenze orientate in modo simile e di incrociare sequenze ortogonali. Iniziando, all'aspetto mediale dell’immagine sagittale obliqua pesata T2 il muscolo sovraspinato è localizzato alla sua posizione anatomica sulla scapola. Procedendo lateralmente, si esaminano le immagini sagittali oblique . Quando si notano o si sospettano anomalie del tendine sovraspinato in immagini sagittali oblique, queste vengono comparate con immagini coronali oblique. L'integrità del tendine sovraspinato è di nuovo completamente valutata dalla sequenza coronale obliqua. I bicipiti extra-articolari lunghi del tendine sono visibili sulle immagini coronali anteriori oblique, e procedendo posteriormente, vengono valutate le fibre anteriori del tendine sovraspinato. Anche in questo caso, qualsiasi anormalità di segnale rilevata all'interno del tendine sovraspinato in immagini coronali oblique è incrociato con le immagini sagittali oblique. Un approccio a 2 piani simile viene utilizzato per confermare e valutare lo stato di ogni tendine rimanente, di solito si procede dal sovraspinato all’sottospinato, poi al sottoscapolare e, infine, al piccolo rotondo, che non è quasi mai strappato.
Dal momento che le lesioni poco profonde che coinvolgono le fibre del sopraspinato anteriori presentano un'alta prevalenza e che, essendo spesso difficili da visualizzare (in particolare quando il braccio è ruotato internamente), di conseguenza sono spesso mancati,l'ultimo passaggio consiste proprio in una loro ricerca intenzionale. Poiché sono spesso difficili da individuare sulle immagini sagittali oblique, ci si affida, invece, a sequenze coronali oblique e assiali. La testa extra-articolare dei bicipiti del tendine è identificata sulle immagini coronali oblique; la maggior parte delle fibre anteriori del sovraspinato si trova posteriormente a quel punto. Queste fibre anteriori sono anche visualizzate per precauzione incrociando con le immagini assiali.
Conclusioni
La comprensione della patogenesi della cuffia dei rotatori e il suo trattamento ottimale stanno evolvendo. MRI della spalla è fondamentale per valutare il paziente con spalla dolorante, dato che visualizza con molta precisione ogni anormalità del tendine e dei muscoli.
La comprensione della patogenesi della cuffia dei rotatori e il suo trattamento ottimale stanno evolvendo. MRI della spalla è fondamentale per valutare il paziente con spalla dolorante, dato che visualizza con molta precisione ogni anormalità del tendine e dei muscoli.
Rilevanza per la medicina di famiglia e commento del revisore
Il MMG è impegnato di frequente con pazienti con dolore di spalla, acquisire nuove conoscenze sulla patogenesi della cuffia dei rotatori e sul suo trattamento è importante. La risonanza magnetica della spalla (MRI) è fondamentale per valutare il paziente con spalla dolorosa, dal momento che visualizza con molta precisione qualsiasi anormalità del tendine e dei muscoli. La MRI risulta affidabile nella diagnosi dei disturbi della cuffia dei rotatori per la migliorata sensibilità e specificità e riduce sensibilmente il ricorso a procedure artroscopiche, aiutando il medico nel trattamento del paziente. Gli autori identificano nuove osservazioni circa l'efficacia diagnostica della risonanza magnetica della spalla e introducono un approccio basato su di essa per valutare la cuffia dei rotatori.
Nella normale pratica quotidiana dell’ambulatorio del MMG un paziente con spalla dolorosa va comunque sottoposto ad accurato esame obiettivo che associato ad una RX della spalla permette già una prima ipotesi diagnostica.
Il MMG è impegnato di frequente con pazienti con dolore di spalla, acquisire nuove conoscenze sulla patogenesi della cuffia dei rotatori e sul suo trattamento è importante. La risonanza magnetica della spalla (MRI) è fondamentale per valutare il paziente con spalla dolorosa, dal momento che visualizza con molta precisione qualsiasi anormalità del tendine e dei muscoli. La MRI risulta affidabile nella diagnosi dei disturbi della cuffia dei rotatori per la migliorata sensibilità e specificità e riduce sensibilmente il ricorso a procedure artroscopiche, aiutando il medico nel trattamento del paziente. Gli autori identificano nuove osservazioni circa l'efficacia diagnostica della risonanza magnetica della spalla e introducono un approccio basato su di essa per valutare la cuffia dei rotatori.
Nella normale pratica quotidiana dell’ambulatorio del MMG un paziente con spalla dolorosa va comunque sottoposto ad accurato esame obiettivo che associato ad una RX della spalla permette già una prima ipotesi diagnostica.
Ultimo aggiornamento di questa pagina: 1 Agosto 2012Articolo originariamente inserito il: 23 Luglio 2012
Cisti ossea. 1 mese ↓ ↓ Radiografia preoperatoria di cisti omero prossimale
frattura diafisaria omero ↓
Frattura dell'omero prossimale umani, anteriore-posteriore ↓
↓ omero - cura delle cisti solitarie dell'osso con perle di solfato di calcio ↓ RX di una frattura dell'omero
L'intera testa dell'omero ↓
Interdento chirurgico per ↓ riduzione frattura dell'omero Frattura composta dell'omero ↓
frattura scomposta dell'estremità distale
↓ dell'omero (epifisi distale omero)
L'impingement di spalla
La sindrome da impingement o sindrome da conflitto sub acromiale.
L’articolazione della spalla è, composto da omero scapola e clavicola e si raccorda in due articolazioni fondamentali: la gleno-omerale e l'acromion-claveare.
La cuffia dei rotatori è un gruppo muscolare formato da quattro muscoli: il sovraspinato il sottospinato, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare.
Quando tali muscoli si contraggono determinano l’innalzamento, la rotazione interna o quella esterna del brac cio. Il tendine superiore della cuffia dei rotatori, cioè il tendine del muscolo sovraspinato, passa al di sotto dell'osso che svolge rappresenta il “tetto” dell'articolazione della spalla, ossia l'acromion.
spazio tra la superficie inferiore dell'acromion e la testa dell'omero ↓
In alcuni soggetti lo spazio tra la superficie inferiore dell'acromion e la testa dell'omero, detto spazio sub-acromiale, risulta essere piuttosto esiguo. I tendini della cuffia dei rotatori e l'annessa borsa (la borsa sub-acromio-deltoidea, detta anche borsa SAD,un cuscinetto che funge da ammortiz zatore tra i tendini ed il sovrastante l'acromion), vengono letteralmente compressi da un movimento “a schiaccianoci” nei movimenti di abduzione ed elevazione del braccio, dando vita alla cosiddetta sindrome da impingement o sindrome da conflitto sub acromiale. Inoltre, talvolta si presentano del- le conformazioni dell’acromion particolarmente prominenti che favoriscono questo meccanismo di conflitto. Questo meccanismo provoca una situazione d’infiammazione cronica dei tendini della cuffia dei rotatori, in particolar modo del sovraspinato, che possono andare incontro a lesioni da usura, anche totali, in prossimità della loro inserzione sulla testa omerale.
La sindrome da conflitto è caratterizzata da importante sintomatologia algica diurna e notturna ed impotenza funzionale. Ne sono colpiti non solamente gli individui anziani, per un fenomeno di dege- nerazione della cuffia dei rotatori legato all’età, ma anche soggetti giovani praticanti attività spor- tiva che comportino l’esecuzione sistematica di gesti di elevazione e rotazione del braccio, come i pallavolisti, i tennisti od i nuotatori.
La diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori necessita di un accurata valutazione clinica corrobo- rata da un esame di imaging (risonanza magnetica od ecografia). L’esame clinico si basa essenzial- mente su di alcuni test specifici che evocano il conflitto meccanico esistente tra i tendini della cuf- fia e l’acromion della scapola Generalmente la risonanza magnetica o l’ecografia forniscono la pro- va definitiva dello stato patologico in cui versano dei tendini della cuffia.
Il primo approccio di una sindrome da conflitto è di tipo conservativo e tende a ristabilire un suffi- ciente spazio sub acromiale contestualmente al rinforzo dei muscoli della cuffia. In caso di fallimen- to del piano conservativo, occorre prendere in considerazione una possibile risoluzione di tipo chirur gico. L’approccio chirurgico prevede, nel caso di un acromion ispessito o una protuberanza ossea sull'estremità dell'acromion che determina conflitto, una rimozione mediante tecnica chirurgica artroscopica.
Nel caso in cui sussista anche una rottura dei tendini della cuffia occorrerà procedere ad una sua ricostruzione. Qualora sia necessario riparare chirurgicamente la cuffia si rende necessaria, in alcu- ni casi, un’incisione di cinque centimetri subito al di sopra del tendine rotto che era stato preceden- temente individuato artroscopicamente.
Dopo interventi di minima la spalla deve essere tenuta a riposo tramite un semplice sistema di sospensione di tipo “sling”.
Se invece l’intervento ha dovuto riparare una rottura totale della cuffia dei rotatori, la spalla deve esser totalmente immobilizzata tramite un apposito sospensore, che comunque consente di mobiliz- zare il gomito, il polso e la mano, pur mantenendo il braccio in una posizione che facilita una buo- na circolazione e riduce lo stress a livello dei tessuti riparati.
In funzione della tecnica chirurgica utilizzata il programma riabilitativo prevedrà una fase iniziale di massima protezione per consentire la cicatrizzazione dei tessuti riparati, a cui faranno seguito un se condo periodo di mobilizzazione passiva ed un terzo periodo finale basato sulla mobilizzazione attiva ed il rinforzo muscolare. Nei quadri di minore severità il piano riabilitativo ha una durata di due o tre mesi, mentre nei casi di ricostruzione di una rottura massiva della cuffia possono rendersi necessari anche sei mesi.
Il successo finale dipende molto dalla determinazione e dalla capacità del paziente nel seguire con la massima compliance suo programma riabilitativo. Gino Saracino
↓ ABC inattiva del gomito. Guarigione spontanea dopo 2 anni ↓
- La revisione era stata fatta su una protesi di ginocchio già infetta.
L’osso morcellizzato era stato impiegato nella metafisi tibiale dove c’era una importante perdita ossea. Nei primi impieghi del morcellizzato, non si associava antibiotico.
- Il morcellizzato si è riassorbito perché la cavità cotiliodea non aveva un fondo continente.
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Per questo motivo non è stato possibile compattare correttamente il morcellizzato che in parte si è dis- perso nella pelvi.
- In un caso si verificò una lussazione postoperatoria con ematoma e infezione successiva che non inte- ressò l’impianto.
Nel secondo caso, l’infezione interessava completamente l’impianto e l’osso innestato.
Dopo un intervento di pulizia delle parti molli, si ebbe una completa guarigione. ↓
- In un caso si verificò una lussazione postoperatoria con ematoma e infezione successiva che non inte- ressò l’impianto.
Nel secondo caso, l’infezione interessava completamente l’impianto e l’osso innestato.
Dopo un intervento di pulizia delle parti molli, si ebbe una completa guarigione. ↓
A questo punto i risultati ottenuto con gli innesti di Banca morcellizzati e sgrassati vennero giudicati molto soddisfacenti.
Al punto che si pensò in quale modo potessero essere utilizzati anche per le osteomieliti e le pseu- doartrosi infette.
Witso et al. avevano già studiato le caratteristiche di “carrier” di antibiotico dell’osso morcellizzato in vitro.Si pensò allora a mescolare polvere secca di antibiotico ad osso morcellizzato ed a cemento acrilico. L’idea del cemento acrilico venne per dare una consistenza all’osso morcellizzato. ↓
I cilindri di osso morcellizzato, cemento (PMMA) e antibiotico sono stati fatti con uno stampo apposito di 1 cm di diametro e 1 cm di altezza.
La quantità di antibiotico, di cemento in polvere secca e di osso morcellizzato asciutto veniva misurata su apposita bilancia elettronica.
Come antibiotico è stata scelta la vancomicina, perché attualmente las gran parte dei germi patogeni è sensibile a questo macrolide.
La parte di reagente liquido è stata dosata in funzione della sua quantità minima capace di reagire con il cemento in polvere. ↓
Sono stati prodotti 16 cilindri in tutto: 10 cilindri con PMMA, vancomicina e osso morcellizzato.
6 cilindri con solo PMMA e antibiotico, per poter avere un confronto con i precedenti. ↓
6 cilindri con solo PMMA e antibiotico, per poter avere un confronto con i precedenti. ↓
Entrambi i gruppi sono stati immersi per una metà in soluzione fisiologica e per l’altra in pool di
plasma umano, a 37°.
I gruppi così formati risultavano quattro:
- Gruppo 1: PMMA – Vancomicina – MOS in plasma
- Gruppo 2: PMMA – Vancomicina – MOS in fisiologica
- Gruppo 3: PMMA – Vancomicina in plasma
- Gruppo 4: PMMA – Vancomicina in fisiologica ↓
plasma umano, a 37°.
I gruppi così formati risultavano quattro:
- Gruppo 1: PMMA – Vancomicina – MOS in plasma
- Gruppo 2: PMMA – Vancomicina – MOS in fisiologica
- Gruppo 3: PMMA – Vancomicina in plasma
- Gruppo 4: PMMA – Vancomicina in fisiologica ↓
Il dosaggio dell’antibiotico è stato fatto a tempo zero e quindi ogni giorno, cambiando il liquido di immer- sione per una settimana.
Successivamante il dosaggio si è ripetuto settimanalmente, in 14a, 21a e 28a giornata. ↓
Successivamante il dosaggio si è ripetuto settimanalmente, in 14a, 21a e 28a giornata. ↓
Nei 28 giorni di immersione, il rilascio maggiore di antibiotico è avvenuto dai cilindri di PMMA-Vanco.-MOS immersi nel plasma umano.
La quantità minore di antibiotico rilasciato è avvenuta dai cilindri di PMMA-Vanco immersi nel plasma. ↓
La quantità minore di antibiotico rilasciato è avvenuta dai cilindri di PMMA-Vanco immersi nel plasma. ↓
Il rilascio di antibiotico nella maggiore quantità è avvenuto nelle prime due giornate di immersione.
I cilindri PMMA-Vanco-MOS e PMMA-Vanco in soluzione fisiologica hanno dato di più rispetto agli altri gruppi.
Nei giorni successivi il rilascio di antibiotico si è uniformato fra i quattro gruppi, senza differenze statis- sticamente significative. ↓
I cilindri PMMA-Vanco-MOS e PMMA-Vanco in soluzione fisiologica hanno dato di più rispetto agli altri gruppi.
Nei giorni successivi il rilascio di antibiotico si è uniformato fra i quattro gruppi, senza differenze statis- sticamente significative. ↓
Dalla fine della prima settimana alla quarta, la quantità di antibiotico rilasciata si è progressivamente ri- dotta per i quattro gruppi.
I cilindri PMMA-Vanco-MOS in plasma hanno rilasciato la quantità più alta e in 28a giornata la concen- trazione “in vitro” dell’antibiotico superava la MIC su germi sensibili da 20 a 200 volte. ↓
CONCLUSIONI
L’osso omoplastico di Banca, morcellizzato e sgrassato secondo l’esperienza di Hovelius e Ullmark, si è rivelato una affidabile risorsa nel trattamento chirurgico delle lesioni ortopediche con perdita importante di tessuto osseo.
Mescolato a polvere di antibiotico e cemento metacrilato, nelle sperimentazioni “in vitro”, si è rivelato un sis- tema composito ottimo come carrier di antibiotico.
Al momento attuale non si può affermare nulla, ma è evidente la potenziale utilità di tale composito nel trat- tamento delle patologie settiche con perdita di sostanza ossea.
Giovanni Gualdrini
Cura delle patologie della spalla |
La spalla, le sue patologie e la fisioterapia
La spalla è una delle articolazioni periferiche più comunemente trattate nella fisioterapia.
In particolare il complesso articolare “scapolo – omerale” ha numerose ed importanti variabili legate alla funzionalità, alla stabilità ed all’attività motoria che costituiscono un equilibrio molto sottile e facil- mente modificabile.
Per farsi un’idea, la spalla in un individuo normale può muoversi in più di 16.000 posizioni ad un grado di differenza l’una dall’altra.
L’infortunio più comune della spalla che si presenta alla nostra osservazione e che può essere curato in fisioterapia con un trattamento conservativo, ossia orientato ad evitare l’intervento chirurgico, è quello della lesione della cuffia dei rotatori per lacerazione e/o usura dei tendini omerali deputati ai movimenti rotatori dell’omero sulla scapola.
A questa patologia, molto frequente, si associa anche la tendinite del bicipite omerale che concorre an- ch’esso alla stabilità ed ai movimenti sopra descritti.
Il paziente in fisioterapia chiede spesso il motivo per cui si infiammano e si usurano questi tendini. Nella maggior parte dei casi si arriva a questa patologia a causa di microtraumi ripetuti, ossia stress di movimenti di percussione, vibrazione, schiacciamento, allungamento, etc che creano ai tessuti dei tendini un abuso cronico che non permette al processo di guarigione naturale di svolgere correttamente il suo compito.
Si avvia così il processo di degenerazione ed infiammazione successiva dei tendini che ricoprono la testa dell’omero, grazie anche al loro intrappolamento nello “spazio sub-acromiale” ossia quel piccolo tunnel dove scorrono i tendini rotatori della spalla.
Il paziente affetto dalla tendinite della spalla, detta in termine tecnico “sindrome da impingment sub-acromiale” riferisce un gran dolore ad ogni movimento al di sopra della testa (apertura, elevazione, es- tensione, rotazioni, etc.), non riesce a portare pesi, si sveglia nel cuore della notte e non si addormenta più, dice di sentire bruciori e “pizzicate” fastidiose.
Anche la forza è notevolmente ridotta e carente e si può arrivare anche alla completa impotenza fun- zionale cioè all’assoluta incapacità a svolgere i movimenti più semplici della vita quotidiana come ad es- empio guidare la macchina, fare faccende di casa, svolgere attività lavorative anche semplici.
La “sindrome da impingment sub-acromiale” o sindrome da conflitto traumatico dei tendini della spalla, causa forte dolore soprattutto a causa dello schiacciamento e/o sfibramento del tendine del sovraspi- noso, un’unità muscolo-tendinea assai importante per eseguire correttamente i movimenti di apertura, elevazione e rotazione esterna della spalla.
Il processo degenerativo ed infiammatorio instaurato inevitabilmente costringe il paziente ad assumere farmaci antinfiammatori (fans) ed antidolorifici ed in seguito a rivolgersi ad un medico ortopedico specializ zato.
Si giunge così al trattamento conservativo in fisioterapia che tende a ripristinare i normali valori fun- zionali dell’articolazione della spalla infortunata. Il fisioterapista tra i suoi numerosi rimedi e strumenti a disposizione si avvale di terapia fisica ad alta intensità quale il laser ad alta potenza (yag) oppure al trat tamento energetico capacitivo e resistivo (tecarterapia) fino alle cure più tradizionali quali la ionoforesi e gli ultrasuoni.
Importante e risolutivo a volte è il trattamento con l’ipertermia, energia erogata e mirata sui tessuti molli interessati che porta la temperatura locale ad innalzarsi e ad accelerare così il circolo sanguigno con l’atti vazione dei conseguenti processi antinfiammatori che riparano e guariscono.
 Tutto ciò però non è sufficiente al totale ripristino fisico della pato- logia tendinea infatti la fase successiva è fondamentale e deve es sere seguita attentamente e con costanza, si tratta della chinesi- terapia guidata e assistita effettuata in fisioterapia con l’ausilio di elastici, pesi a bassa consistenza, attrezzi quali bastoni, maniglie etc.
Questa pratica fisioterapica aiuta i gruppi muscolari, soprattutto gli stabilizzatori della spalla, a “rinforzarsi” dalla debolezza pre- sente ed anche a ritrovare la loro elasticità e potenza.
Questi esercizi all’apparenza semplici e banali, se eseguiti nella ve locità, nella quantità o nell’intensità sbagliate possono non solo non donare il loro effetto benefico e terapeutico ma anche aumen- tare notevolmente dolore e infiammazione già presenti.
In fisioterapia, questi semplici esercizi ripetuti e dosati in poco tempo ridonano all’articolazione efficienza, scioltezza e destrezza per tutti i movimenti complessi da svolgere nella propria vita e nel- lo sport.
Una volta tornati in salute ed in forma per l’armonia ed il benes- sere del proprio corpo, è saggio che il soggetto interessato si faccia lasciare dal proprio fisioterapista una scheda personale di allenamento da fare periodicamente e di grande importanza per la prevenzione contro nuovi problemi. Gino Saracino
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Pubblicato su Blogger oggi 25 Agsto 2012 alle ore 22,55 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu
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