(Scheda 37) I pericoli dell’osteomielite - l'Osteomielite cronica e l'Osteomielite secondaria - Gli antibiotici per il trattamento dell’osteomielite cronica negli adulti.

Scopo di questo BLOG è quello di diffondere le conoscenze nel campo delle infezioni osteo-articolari, offrendo una panoramica delle possibili soluzioni e dei nuovi campi di ricerca medico-chirurgici.
I pericoli dell’osteomielite  
L'Osteomielite cronica e l'Osteomielite secondaria 
Gli antibiotici per il trattamento dell’Osteomielite cronica negli adulti

Di Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus  «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici».

Per il Paziente

Le infezioni ossee e articolari colpiscono decine di migliaia di Italiani ogni anno e costituiscono una delle evenienze di più difficile trattamento in ortopedia e traumatologia.

L'infezione si può manifestare con dolore, arrossamento, secrezione dalla ferita, febbre. 

A volte però i segni dell'infezione ossea sono molto attenuati e solo gli esami del sangue e altri esami speci-fici possono permettere una corretta diagnosi allo Specialista. 

Le infezioni possono colpire l'osso e le articolazioni in seguito a traumi (fratture esposte, ferite conta- minate, schiacciamenti, ecc.), in seguito ad interventi chirurgici (protesi articolari, sintesi di fratture, osteotomie, ecc.) oppure possono verificarsi senza alcuna apparente causa, per la presenza di batteri che hanno si sono localizzati sia nelle ossa che nelle articolazioni, di solito partendo da un altro focolaio infettivo (infezioni ematogene).

Le infezioni posso colpire tutte le ossa, ma sono più frequenti a livello della tibia, del femore, dell'omero, del la mano e del piede, della colonna vertebrale. 

Relativamente frequenti sono poi le infezioni che colpiscono alcune articolazioni, tra cui l'anca, il ginocchio, la spalla, la caviglia.

Le infezioni ossee richiedono spesso trattamenti complessi, lunghi e difficili, che vengono eseguiti preferen-zialmente in Centri specializzati. 

Di solito prima si esegue la diagnosi e si inizia una terapia specifica, più sono le speranza di ottenere la gua-rigione. 

Più a lungo dura il processo infettivo, più è difficile controllarlo e guarire.

Le infezioni osteo-articolari sono nettamente favorite da alcune condizioni:

Fumo di sigaretta

Diabete

Artrite reumatoide e altri disordini del sistema immunitario

Terapie con immunosoppressori e cortisonici

Epatopatie

Abuso di alcol o di sostanze stupefacenti, ecc.

Osteomielite

L'osteomielite è una vera e propria infezione delle ossa, l'osteomielite può uscire a seguito di traumi e contusioni proprio nel momento in cui le ossa risultano essere più vulnerabili, l'osteomielite può essere accompagnata da vari sintomi, i principali sono febbre e ovvviamente dolore alle ossa inte- ressate.

Come anticipato le cause scatenanti della osteomielite sono i traumi ad esempio fratture esposte op pure batteri presenti nelle protesi articolari ma possono esserci casi anche dopo interventi chirurgici (anche dentistici).

La diagnosi di questa problematica è quasi sempre limpida e avviene dal medico curante che potrà ris- contrarla dopo aver prescritto esami istologici del tessuto interessato, una risonanza magnetica o anche la TAC.

La terapia contro l'osteomielite è incentrata nel curare l'infezione e per questo vengono sommi-nistrati dei farmaci antibiotici per diverso periodo prima di intervenire chirurgicamente sulla parte diret-tamente colpita qualora il caso lo richiedesse.

Osteomielite...

LA SCINTIGRAFIA NELLA DIAGNOSI DI OSTEOMIELITE

La forma acuta non-ematogena può essere il risultato di un trauma penetrante o della diffusione all'osso di una infezione contigua dei tessuti molli.
La forma acuta ematogena di solito interessa l'età pediatrica ed è poco comune nell'adulto. 

Nel bambino, nel 50% dei casi è secondaria ad una infezione stafilococcica della cute. 

Predilige le metafisi delle ossa lunghe, dove la ricca vascolarizzazione favorisce l'impianto e la proliferazione di batteri. 

L'infezione si propaga lungo il periostio o all'interno della cavità midollare e può penetrare la corticale del- l'osso attraverso i canali di Havers. 

A volte, soprattutto nei pazienti pediatrici, il pus può provocare l'aumento della pressione nella cavità mi-dollare o il distacco del periostio e ischemia locale da congestione vascolare.
L'infezione, nei neonati e nell'adulto, può estendersi alle epifisi attraverso le connessioni vascolari, mentre nei bambini tra gli 1 e i 16 anni l'estensione all'epifisi é ostacolata dal piatto epifisario che interrompe le con-nessioni vascolari tra metafisi e epifisi.

                                    Diagnosi

• L'osteomielite acuta é tuttora un importante problema diagnostico nella pratica clinica.
• Una diagnosi e un trattamento precoci sono essenziali per ottenere la guarigione. Un ritardo di 2 - 3 giorni dall'inizio della patologia riduce significativamente l'efficacia della terapia ed aumenta le possibilità che l'estensione della necrosi ossea produca una patologia cronica.
• I segni clinici possono essere poco chiari e anche indagini di laboratorio, come leuco- citosi e VES, benchè solitamente alterate, sono spesso di poca utilità in quanto del tutto aspecifiche. L'emocoltura è positiva solo nel 50% circa dei casi.
• L'indagine radiografica è comunemente la procedura iniziale in caso di sospetta osteo- mielite. Essa è, tuttavia, poco sensibile, rimane generalmente negativa nei primi 10-21 giorni e non é specifica se sono presenti lesioni ossee concomitanti. Quando la Rx è negativa o dubbia, in presenza di segni clinici sospetti, può essere indicato uno studio scintigrafico.
• La Risonanza Magnetica Nucleare ha il vantaggio di un miglior potere risolutivo delle imma gini e meglio evidenzia il coinvolgimento dei tessuti molli. Molti studi indicano che la sensi- bilità e la specificità di questa metodica sono elevate e possono a volte essere maggiori di quelle della scintigrafia; tuttavia, qualsiasi processo che provochi sostituzione di midollo os seo o che causi un aumento dell'acqua nei tessuti, come fratture, alterazioni metaboliche e tumori, può risultare difficilmente differenziabile da una osteomielite. L'accuratezza dia- gnostica della RMN si riduce, inoltre, drasticamente in presenza di protesi o altri strumenti ortopedici che producano artefatti nelle immagini.
• Non va, infine, trascurato che la RMN è considerevolmente più costosa di un approccio dia- gnostico scintigrafico.

Scintigrafia scheletrica trifasica con 99mTc-Difosfonati

• In caso di sospetta osteomielite la metodica di imaging radionuclidico di prima scelta é la scintigrafia trifasica con 99mTc-MDP. Il quadro scintigrafico è caratterizzato da:
• iperattività in fase di perfusione e di "pool ematico" (espressione dello stato flogisti- co) interessante l'osso e i tessuti molli circostanti;
• netta iperconcentrazione del radiofarmaco nella fase tardiva, generalmente interes-sante un'area più estesa rispetto alla lesione radiologica perchè dovuta alla reazione ossea perifocale e all'iperafflusso ematico. (esempio 19k)
• L'indagine é positiva già 24-48 ore dopo l'inizio della sintomatologia e resta tale anche fino ad alcuni mesi dopo la risoluzione clinica.
• Un quadro di perfusione normale esclude virtualmente la presenza di un processo infiamma- torio acuto.
• Un quadro paradosso di franca ipocaptazione causata dall'ischemia da aumentata pressione midollare è comunque possibile e risulta più frequente nei pazienti pediatrici.

La scintigrafia scheletrica trifasica può essere utile per la diagnosi differenziale tra osteo- mielite e cellulite (infiammazione limitata ai tessuti molli):

• In fase di perfusione e all'equilibrio ematico, in entrambi i casi si osserva un'iperattività della regione affetta;
• In fase tardiva:
• in caso di osteomielite si osserva ipercaptazione della regione affetta, dovuta al diretto coinvolgimento dell'osso;
• in caso di cellulite non si osservano aree focali di iperattività ossea ma può al mas- simo essere osservato un leggero, diffuso aumento di attività nelle strutture ossee, dovuta al solo iperafflusso;
• se necessario, immagini più tardive (8 -24 ore) possono accentuare la differenza tra un area focale di ipercaptazione (osteomielite) rispetto alla semplice diffusa iperat- tività dell'osso dovuta al solo iperafflusso (cellulite).
• Nel caso non siano presenti lesioni ossee concomitanti la scintigrafia trifasica presenta sensibilità e specificità pari a circa l'85-95%.
• Motivi di riduzione della sensibilità e della specificità, oltre alla presenza concomitante di al- tre cause di ipercaptazione dei difosfonati come fratture o mezzi di sintesi, sono l'età infe-riore ai 6 mesi o molto avanzata, una terapia antibiotica concomitante o una cronicizzazio- ne del processo che riduca l'iperafflusso e il rimaneggiamento osseo.
• La scintigrafia scheletrica trifasica risulta, inoltre, essere poi poco utile nello studio del piede diabetico con ulcere e cellulite, nel quale la diagnosi differenziale è tra osteomie- lite e osteopatia neuropatica, che alla scintigrafia trifasica presenta un quadro di iper- captazione indistinguibile all'osteomielite. In questo caso la sensibilità della metodica dimi- nuisce al 70% e la specificità al 50% circa.

Nei casi in cui la scintigrafia scheletrica trifasica risulti non conclusiva, in un paziente con un quadro clinico suggestivo per osteomielite, possono essere usati con successo altri radiofarmaci quali il 67Gallio, i leucociti marcati con 111In o con 99mTc-HMPAO, e gli anticorpi antigranu- lociti marcati.

Scintigrafia con ⁶⁷Gallio citrato

• Il gallio citrato si localizza nelle aree di osteomielite per incorporazione batterica o granu locitaria e per legame con la transferrina e la lattoferrina nei siti di infezione. Si concentra inoltre nelle aree di osso che presentino un aumentato rimaneggiamento, tanto da essere stato utilizzato in passato come tracciante osteotropo.
• A causa della elevata permanenza del gallio nei tessuti molli, benchè le prime immagini pos- sano venire acquisite già 6 ore dopo l'iniezione, è necessario protrarre l'indagine per 24-48 e a volte 72 ore per ottenere immagini sufficientemente informative.
• Le immagini con 67Ga sono qualitativamente peggiori rispetto a quelle con 99mTc a causa della maggior energia di emissione, meno adatta per l'utilizzo con le moderne gamma came- re, e alla necessità di doverne impiegare quantitativi molto più bassi, per motivi dosimetrici; la scintigrafia con 67Ga presenta infatti una dosimetria nettamente sfavorevole rispetto al la scintigrafia trifasica con 99mTc-difosfonati.

⁶⁷Ga-citrato:
Dosi di radiazioni assorbite da un adulto per una dose standard di 185 MBq: 

Organo	mGy/185 MBq
Colon distale	44.4
Colon prossimale	27.7
Tenue	17.5
Fegato	22.2
Milza	25.9
Midollo osseo	29.6
Scheletro (midollo e osso)	22.2
Ovaie	14.0
Testicoli	12.0
Corpo intero	12.9

Da Loevinger R, and others: MIRD Primer for Absorbed Dose Calculations, report 2. NY. SNM, 1988

• La scintigrafia con 67Ga, grazie ai meccanismi di localizzazione, permette di riconoscere più facilmente l'osteomielite cronica, nella quale l'iperperfusione caratteristica del proces- so infiammatorio acuto può essere assente. (esempio 19k)
• Il 67Ga risulta particolarmente utile per i pazienti pediatrici nei quali la scintigrafia con 99mTC-MDP presenta molti falsi negativi, sia perchè può essere presente ipoperfusione da aumentata pressione midollare, sia perchè spesso è difficile riconoscere l'ipercaptazione dovuta all'osteomielite se contigua ad una cartilagine di accrescimento che fisiologicamen te capta in modo intenso i difosfonati.
• Per quest'ultimo motivo il 67Ga è particolarmente utile anche negli adulti quando l'osteo- mielite è localizzata in regioni con un'alta captazione fisiologica dei difosfonati, come la re- gione sacro-iliaca.
• Il 67Ga è indicato nel caso di sospetta osteomielite nel paziente diabetico perchè, a differenza dei difosfonati, permette spesso di distinguerla dalla osteopatia neuropatica che quasi mai presenta un'intensa captazione del 67Ga.

Scintigrafia con leucociti marcati

• I leucociti migrano spontaneamente verso le aree di infezione. La marcatura di leucociti (con 111In o 99mTc-HMPAO) è un procedimento laborioso, da eseguirsi in condizioni di ste- rilità, con particolare cura perchè le cellule non vengano danneggiate. Se ben preparati, i leucociti marcati possiedono una sensibilità del 90% e una specificità dell'85% circa, nel riconoscimento di una osteomielite.
• La scintigrafia con leucociti marcati risulta preferibile a quella con 67Ga per la diagnosi di osteomielite acuta nella quale predomina l'infiltrazione granulocitaria. Essa è, inoltre, prefe ribile in tutti i casi in cui sia necessaria una diagnosi urgente perchè permette di ottenere immagini significative già 6-8 ore dopo l'iniezione. Le immagini migliori si ottengono, comun- que, dopo 24 ore.
• L'organo bersaglio è la milza che nel caso di leucociti marcati con 111In riceve circa 120 mGy per una dose standard di 18.5 MBq; per gli altri organi l'esposizione è nettamente in- feriore.
Più favorevole è la dosimetria se i leucociti vengono marcati con 99mTc-HMPAO (30 mGy alla milza per una dose di 200 MBq).

Organo	111In-Leucociti Dosi di radiazioni assorbite da un adulto per una dose standard di 18.5 MBq (a)	99mTc-HMPAO-Leucociti  Dosi di radiazioni assorbite da un adulto per una dose standard di 200 MBq (b)
Milza	119	30
Fegato	19	4.0
Midollo osseo	3.3	4.4
Ovaie	0.7	0.8
Testicoli	0.1	0.3

1. Da: Williams LE, and others. Human dosimetry of In-111-granulocytes. Proceedings of the 2nd Annual Symposium. HW Wahner, DA Goodwin, (eds). Rochester, Mayo Clinic, 1981, pp 175-188. (parz. mod.)
2. Da: ICRP 53

La specificità dell'indagine con i leucociti si riduce però nelle aree di osso che contengono midollo perchè i leucociti si localizzano normalmente nel midollo osseo. 

Questo problema può essere particolarmente importante quando si sospetti un'osteomielite nelle regioni prossimali degli omeri o dei femori. 

In questi casi, per aumentare la specificità, possono essere eseguite in sequenza una scintigrafia midollare con 99mTc-nanocolloidi ed una scintigrafia con leucociti marcati con 111In, sfruttando la differente energia di emissione fotonica dei due radionuclidi. 

Dovrà essere considerata molto probabile la presenza di osteomielite in un'area scheletrica che presenti fissazione dei leucociti in assenza di fissazione dei nanocolloidi.
Per superare le difficoltà insite nella marcatura dei leucociti si stanno studiando nuovi radiofar- maci. 

Gli anticorpi antigranulociti marcati sembrano promettenti e in studi preliminari presentano ele- vata sensibilità (> 95%) con una specificità dell'85% circa.
In ogni caso, anche se la diagnosi di infezione è dubbia, la scintigrafia può indicare con preci- sione l'area da sottoporre a biopsia ossea e successiva indagine microbiologica. 

Ultimo aggiormamento:  12 ottobre 2010

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A cura di:  Prof. Franco Bui e Diego Cecchin  -  Dip. Scienze Medico Diagnostiche e Terapie Speciali  -  Medicina Nucleare Pad. "Giustinianeo" - 35128 PADOVA - email: nucmed@unipd.it
Diritti Riservati:   Università di Padova - Scuola di Medicina Nucleare

OSTEPERIOSTITE E OSTEOMIELITE

L'osteomielite è una infezione dell'osso, che può comparire spontaneamente o in seguito a traumi accidentali, automobilistici e sul lavoro o dopo interventi chirurgici sulle ossa e articolazioni. 

Le infezioni ossee, articolari e protesiche (anca, ginocchio, spalla, ecc.) colpiscono decine di migliaia di persone in Italia ogni anno e rappresentano una delle patologie di più difficile e complesso trattamento in ortopedia e traumatologia, richiedendo spesso il trattamento in Centri specializzati. 

I grandi progressi ottenuti negli ultimi 15 anni nei Centri specialistici, hanno tuttavia reso possibile ottenere una remissione duratura o la vera e propria guarigione in più del 90 % dei casi.

Naturalmente questi miglioramenti richiedono un continuo sforzo nell'aggiornare e perfezionare i sistemi di prevenzione, di classificazione, di diagnosi precoce e differenziale, i metodi di monitoraggio e quelli di tratta- mento, che spesso è combinato medico-chirurgico e fisico. 

Questo GRUPPO con il suo BLOG entrambi denominati: S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus ha come obbiettivo quello di divulgare le conoscenze sul trattamento delle infe- zioni osteo-articolari e protesiche, mettendo in contatto gli esperti del settore (chirurghi ortopedici dedicati alle infezioni, microbiologi, infettivologi, immunologi, farmacologi) e Pazienti.

Cause e Concause

I microrganismi responsabili dell'osteomielite possono colonizzare l'osso ed il suo midollo in seguito ad una grave fattura (esposta), ad un intervento chirurgico eseguito in condizioni di scarsa igiene, ad una ferita da taglio profonda, oppure migrare da un focolaio infettivo tramite il flusso sanguigno (tonsilliti, otiti, faringiti, foruncoli).

Ricordiamo che una frattura si definisce esposta quando vi è lacerazione della carne e della pelle ed una esposizione esterna dell'osso.

Per prevenire la comparsa di una forma di osteomielite cronica è necessario un trattamento immediato in ambiente chirurgico. 

In attesa dei soccorsi sanitari è importante lavare con fisiologica e medicare la ferita, quindi coprirla con garze sterili o tessuto pulito; in ogni caso i frammenti ossei esposti non vanno mai mossi.

L'osteomielite acuta esordisce con dolore severo, esacerbato dalla pressione, riduzione della mobilità del segmento colpito, febbre, arrossamenti e gonfiore; talvolta possono comparire delle fistole cutanee dalle quali fuoriesce pus.

L'osteomielite cronica può sorgere come conseguenza del processo acuto od esordire in maniera quasi impercettibile; tubercolosi, sifilide ne costituiscono causa occasionale.

Cure

La cura dell'osteomielite si basa sulla terapia antibiotica, spesso drastica e prolungata nel tempo, even- tualmente associata ad analgesici per tenere sotto controllo il dolore. 

Il primo approccio terapeutico prevede la somministrazione di antibiotici a largo spettro, cioè attivi contro tut ti i patogeni; successivamente l'antibioticoterapia verrà eseguita in modalità mirata, dopo aver valutato i risultati degli esami di laboratorio eseguiti per individuare la specie batterica responsabile dell'infezione.

Nei casi cronici può rendersi necessario il ricorso all'intervento chirurgico di asportazione del materiale patologico infetto. Questo perché, qualora non venisse debellata in tempo, l'osteomielite potrebbe causare un accorciamento osseo e la comparsa di deformità scheletriche.

Qui sotto un sintetica raffigurazione di intervento operatorio con applicazione di apparato di Ilizarov su soggetto OSTEOMIELITI- CO, effettuato presso il Padiglione Vittorio PUTTI di Cortina D'Ampezzo nel Marzo 2012© a cura di:
 ^®Giuseppe Pinna e S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus  «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici ». 

Osteomielite cronica 

e

Osteomielite secondaria

Testo completo:

L'osteomielite cronica può essere tale fin dall'inizio, ma rappresenta spesso la cronicizzazio- ne della osteomielite acuta. 

La permanenza di sequestri di osso necrotico e di germi nella sede dell'infezione primitiva, può essere causa di un persistente processo reattivo locale, senza le manifestazioni generali della flogosi.

La sintomatologia clinica locale che consiste in dolore e tumefazione può presentare periodi di remissione anche di lunga durata, alternati a periodi di riacutizzazione.

Il focolaio può essere chiuso o aprirsi all'esterno con fistole che possono permanere beanti e secernenti o possono chiudersi spontaneamente per poi riaprirsi a distanza di tempo.

L'esame radiografico, come l'osteomielite acuta, mette in evidenza la presenza di sequestri contornati da un'area osteolitica, circondate da osso sclerotico: la reazione periostale è in- tensa, conducendo spesso all'ingrossamento di tutto l'osso interessato. 

La terapia medica spesso è insufficiente per la permanenza dei sequestri necrotici in loco, per cui si deve ricorrere all'intervento chirurgico.

Questo consiste nell'apertura ampia della diafisi (emidiafisectomia) al fine di asportare i se- questri ossei e di favorire l'apporto ematico dalle zone metafisarie alla diafisi.

L'osteomielite secondaria a fratture o a interventi chirurgici è generalmente una malattia cro- nica fin dall'inizio, che determina ritardi di consolidazione. 

La presenza di mezzi di sintesi rende difficile la guarigione della sepsi, per cui diventa neces- saria la loro asportazione.

Per consentire la guarigione del processo infettivo e la contemporanea immobilizzazione della frattura, è necessario sintetizzare l'osso mediante fissatori esterni applicati a distanza dal focolaio settico.

L’osteomielite acuta:

caratteristiche e cure

batteri

Il termine osteo e myelo si riferiscono rispettivamente all’osso e alla cavità midollare, entrambi interessati dal processo infettivo. 

L’osteomielite è infatti dovuta ad un infezione batterica o fungina dell’osso. 

L’osteomielite acuta è un’ ipotesi molto probabile in pazienti con dolore osseo localizzato¹, febbre o stato settico. 

Questa patologia infettiva ha un andamento progressivo e da luogo a distruzione infiamma-toria dell’osso, necrosi e neoformazione di altro osso. 

Le alterazioni radiografiche (edema dei tessuti molli, tumefazione del periostio) possono pre sentarsi alcune settimane dopo l’esordio clinico mentre una diagnosi più precoce ci viene data dalla scintigrafia ossea con il tecnezio e dalla biopsia delle lesioni sospette.

Dobbiamo distinguere l’osteomielite acuta per contiguità senza insufficienza vascolare ge-neralizzata dalla osteomielite acuta per contiguità con insufficienza vascolare generaliz- zata.

Nel primo caso il microrganismo può estendersi all’osso tramite infezioni delle parti molli adiacenti, oppure essere inoculato nell’osso da un trauma o da un intervento chirurgico. 

Le fratture esposte, la riduzione cruente con sintesi interna delle fratture, le infezioni croni- che delle parti molli e la radioterapia sono le condizioni predisponenti più frequenti del- l’infezione. 

Dall’osso infetto si isolano generalmente diversi ceppi batterici anche se lo staphylococcus aureus resta il microrganismo di più frequente riscontro.

Nell’osteomielite per contiguità con insufficienza vascolare generalizzata la maggior parte dei pazienti sono affetti da diabete mellito o da vasculopatia periferica aterosclerotica.

L’infezione in genere colpisce le piccole ossa del piede, l’astragalo, il calcagno, il perone distale e la tibia.

A seguito di traumi, anche modesti, delle parti molli del piede (ad esempio un infezione unghiale) si arriva all’infezione dell’osso. 

Il ridotto apporto sanguigno arterioso è stato tradizionalmente considerato il principale fattore predisponente.

L’osteomielite acuta ematogena è dovuta ad un germe che proviene dal sistema circola torio ed è quasi sempre causata, come confermano le emoculture positive, dallo staphylo- coccus aureus.

È più frequente nei bambini. 

Per l’abbondante apporto vascolare le sedi più colpite da osteomielite ematogena sono le metafisi delle ossa lunghe. 

La terapia dell’osteomielite per contiguità senza insufficienza vascolare generalizzata si av-vale di un adeguato drenaggio, sbrigliamento e chiusura degli spazi vuoti. 

Accanto all’intervento chirurgico non deve mancare un’ adeguata copertura antibiotica.

Nell’osteomielite per contiguità con insufficienza vascolare generalizzata occorre determi-nare lo stato di vascolarizzazione, misurando la tensione cutanea di ossigeno. 

Gli interventi di rivascolarizzazione, ma anche la terapia iperbarica, consentono di facilitare la guarigione delle aree in cui la tensione di ossigeno è ai limiti. 

A seconda dei casi il paziente può essere trattato con una terapia antibiotica soppressiva, con sbrigliamento chirurgico locale oppure con una chirurgia radicale. 

Nell’osteomielite ematogena è necessaria una corretta terapia antibiotica affiancata, se necessario, da alcune procedure chirurgiche (adeguato drenaggio, idoneo e minuzioso sbri-gliamento, chiusura dello spazio morto, protezione della ferita). 

La terapia antibiotica va eseguita sulla scorta dell’agente patogeno identificato. 

Il paziente viene sottoposto ad una terapia antimicrobica idonea per un periodo di 4-6 settimane.

Termini legati all'articolo: infiammazione dell'osso, osteomielite acuta, osteomielite con insufficienza vascolare, osteomielite ematogena, osteomielite senza insufficienza vascolare, staphylococcus aureus.

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¹) - Anche se di per se l'osso non produce dolore (esperienza diretta): Giuseppe Pinna de Marrubiu 

Gli antibiotici per il trattamento 
dell’osteomielite cronica negli adulti

By Massimo Rivolo

L’Osteomielite è una infiammazione delle ossa e del midollo osseo causata da germi che formano pus, micobatteri o funghi. 
Tutte le infezioni ossee di lunga durata, si chiamano osteomieliti croniche. 
Gli antibiotici possono essere somministrati sia per via orale o parenterale (cioè da qualsiasi altra via che utilizzi la bocca o l’intestino). 
Questa revisione ha identificato otto piccoli trials randomizzati che hanno presentato i risultati su un totale di 228 pazienti, la maggior parte dei quali hanno segnalato di aver subito la rimozione chirurgica del tessuto infetto (debridement) prima di iniziare la terapia antibiotica.
Vi erano quattro comparazioni, ma il raggruppamento dei risultati è stato possibile solo per il confronto della somministrazione di antibiotici orali contro quella parenterale. 
I risultati aggregati dei tre studi non hanno mostrato differenze statisticamente significative nel numero di persone che erano senza sintomi (in ‘remissione’) a 12 mesi o più di follow-up, né in numeri con effetti negativi o con superinfezione (un’altra infezione non è sensibile all’anti0bioti co utilizzato). 
Questa evidenza suggerisce che il metodo di somministrazione dell’antibiotico non ha un ef- fetto sul tasso di remissione della malattia se i batteri che causano l’infezione sono sensibili al- l’antibiotico utilizzato. 
Tuttavia, è necessaria una conferma. 
Non c’erano evidenze o quelle presenti erano insufficienti per dare delle indicazioni sulla dura-ta ottimale della terapia antibiotica e sui tipi di antibiotici.
Background:

L’osteomielite cronica è generalmente trattata con antibiotici e sbrigliamento chirurgico, ma può persistere per anni in modo intermittente con frequenti fallimenti terapeutici. 

Nonostante i progressi sugli antibiotici e sul trattamento chirurgico, i tassi di recidiva a lungo termine restano pari al 20% – 30%.

Obiettivi:

Determinare gli effetti dei diversi regimi di trattamento sistemico con antibiotici per il  tratta- mento dell’osteomielite cronica negli adulti.

Strategia di ricerca:

Abbiamo cercato sul  Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (ottobre 2008). 

Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library 2008, Issue 3).

MEDLINE (Gennaio 1966 a ottobre 2008). 

EMBASE (gennaio 1980 all’ottobre 2008). 

LILACS (ottobre 2008) e sugli elenchi di riferimento di articoli rilevanti.

Criteri di selezione:

Trials randomizzati e controllati  o quasi randomizzati che fornissero informazioni sulle moda- lità con cui affrontare gli effetti dei diversi trattamenti antibiotici dopo debridement chirurgico per l’osteomielite cronica negli adulti.

Raccolta dati e analisi:

Due autori, hanno analizzato in modo indipendente i documenti per l’inclusione, estratto i dati e valutato la qualità degli studi. 

Quando appropriato, hanno riunito i dati utilizzando il modello a effetto fisso.

Principali risultati:

Abbiamo incluso otto trials di piccole dimensioni (257 partecipanti in totale, con i dati dispo-nibili da 228). 

La qualità degli studi era inadeguata: in particolare, il concealment of allocation (occultamento dell’allocazione) non è stato confermato e c’era un’assenza di cecità nella valutazione dell’out- come. 

I regimi antibiotici, la durata del trattamento e il follow-up variavano tra i trials. 

Cinque studi hanno confrontato gli antibiotici per via orale contro quelli per via parenterale.

Non c’era differenza statisticamente significativa tra i due gruppi nel tasso di remissione a 12 mesi o più,  dopo il trattamento (risk ratio 0,94, intervallo di confidenza al 95% 0,78-1,13; 3 studi). 

Il trattamento antibiotico per l’osteomielite è stato associato ad eventi avversi moderati o gra- vi nel 4,8% dei pazienti allocati nel gruppo degli antibiotici per via orale e al 15,5% dei pazienti allocati nel gruppo con gli antibiotici per via parenterale (risk ratio: 0,40, intervallo di confiden-za al 95% 0,13-1,22; 4 studi). 

Singoli trials con pochissimi partecipanti, non hanno trovato differenze statisticamente signifi- cacative nella remissione o negli eventi avversi per le seguenti tre comparazioni: parenterale più orale versus la sola somministrazione parenterale, 

due regimi di antibiotici per via orale e due regimi di antibiotici per via parenterale. 

Non ci sono studi che abbiano confrontato tempi diversi nel trattamento antibiotico per l’osteo- mielite cronica o regolato il tasso di remissione delle specie batteriche o della gravità della malattia.

Conclusioni degli autori:
Evidenze limitate suggeriscono che il metodo di somministrazione degli antibiotici (per via orale versus parenterale) non influenza il tasso di remissione della malattia se i batteri sono sensibili all’antibiotico utilizzato. Tuttavia, questo dato e la mancanza di differenze statisticamente significative in termini di effetti avversi necessitano di conferme. Non esistono evidenze e quelle presenti sono insufficienti per analizzare altri aspetti della terapia antibiotica per l’osteomielite cronica.

Conterno LO, da Silva Filho CRodrigues. Luglio 2009.
                                                 

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Pubblicato su Blogger oggi 01 Maggio 2012 alle ore 22,10 da: Giuseppe Pinna de Marrubiu