| Cicatrici post-chirurgiche di grado elevato Documento rinvenuto da: Giuseppe Pinna per S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo». | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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A cura: prof. Rosario Bellia
Docente di taping kinesiologico® presso Università Statale di Valencia (Spagna)
Fisioterapista della nazionale italiana della F.I.H.P.
Articolo pubblicato nella rivista "Riabilitazione Oggi" del mese di dicembre 2010
http://kinesiobellia.com/
ALBO DEI FISIOTERAPISTI
Presentazione del caso
Verso la metà di settembre veniva trasferita all'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna dove veniva rimosso l'apparecchio gessato.
Nel compiere un movimento nel letto, la paziente riportava una frattura patologica del femore sx, per cui veniva confezionato ancora un apparecchio gessato pelvipodalico.
Trasferita all'Istituto Elioterapico Codivilla Putti e Villa Blu a Cortina D'Ampezzo, vi è rimasta ricoverata per un anno. A settembre 1971 si è ripresentata l'Osteomielite.
Ricoverata a Winterthur in Svizzera è stata sottoposta a vari interventi per l'asportazione dei sequestri, di un sistema fistoloso composto di tessuti muscolari e cutanei.
La gamba sx presentava un accorciamento di 55mm. Nel 1984 si è reso necessario nuovo ricovero all'Ospedale Civile di Lecco, dove la donna è stata sottoposta al trattamento con la metodica Ilizarov.
Nel 1987, dopo tre anni in diversi ospedali di lunga degenza, è stata visitata dal prof. Ilizarov in persona che, analizzato il caso e le problematiche connesse, ha indicato la tecnica operatoria da eseguire nel caso specifico.
Eseguito l’intervento che era stato indicato da prof. Ilizarov in persona, finalmente nel 1988 la paziente poteva togliere l'apparato di fissatori esterni Ilizarov. L’asimmetria degli arti, dopo l’intervento, è di modeste entità anche se permane una forte limi-tazione articolare al ginocchio per le cicatrici retraenti, che sono presenti nella coscia sx della paziente, come postumi dei vari interventi chirurgici. La cicatrice nella zona del tensore della fascia lata è ininfluente ai fini della mobilità, mentre quella in zona mediale, che si sviluppa dal terzo superiore del quadricipite fino al vasto mediale obliquo, risulta più retratta.
Questo, tanto da limitare la flessione al 20°, con un punto retraente molto marcato all’altezza in cui c’era l’ancoraggio delle viti del fissatore esterno Ilizarov.
a) Generalità sull’Osteomielite
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Eziologia
L'infezione ossea può derivare da diverse cause: a seguito della diffusione ematogena di un foco- laio infettivo distante, in seguito a lesioni traumatiche profonde, in seguito ad interventi chirurgici ortopedici o per diffusione dei batteri da una struttura infetta vicina.
Epidemiologia
L'Osteomielite è più diffusa in età infantile nei paesi meno industrializzati, mentre nei paesi più progrediti, al contrario si mostra maggiormente negli adulti.
Classificazione
Da un punto di vista clinico presenta forme ad andamento acuto e cronico:
Osteomielite ematogena acuta
Osteomielite ematogena subacuta
Osteomielite ematogena cronica
La differenzazione fra forma acuta e forma subacuta è la durata dei sintomi e dei segni clinici: nella prima meno di 14 giorni, nella seconda più di 14 giorni.
Si definisce cronica quando perdura per più di 6 settimane o nei casi in cui si determina la formazione di sequestri ossei.
Profilo clinico
I sintomi e segni clinici variano a seconda del luogo colpito; possono anche manifestarsi anche tumefazione o limitazione dei movimenti.
Nella forma acu-ta si osserva febbre e forti dolori; si possono mostrare, inoltre, infezioni croniche e artrite settica.
Nella forma subacuta, le manifestazioni sono lievi o anche assenti (asintomatico).
Nel caso in esame si sono verificati: tumefazione, febbre e forti dolori.
Diagnosi
Solitamente l’Ostiomielite viene diagnosticata in ritardo.
Anche le radiografie inizialmente non mostrano alcun cambiamento, in quanto le prime anomalie sono visibili circa 2 settimane dopo l'inizio dell'infezione.
Per anticipare tal periodo di attesa si procede a esami ematochimici, con valutazione della velo- cità di eritrosedimentazione (la VES) e la proteina C reattiva (la PCR).
Si arriva ad utilizzare sofisticate tecniche di imaging (come la scintigrafia con Tecnezio 99m) solo in particolari casi, quando la diagnosi non è chiara.
La risonanza magnetica è l'esame che fornisce risultati migliori, benché nei bambini vi possa essere una difficoltà di utilizzo a causa della necessità di sedazione.
Esistono altri esami diagnostici come l'ultrasonografia che riesce a dare un quadro sulla grandez- za dei danni accessori (come nel caso di un ascesso subperiostale).
La biopsia viene preferita nella forma subacuta.
Diagnosi differenziale
Occorre differenziare l’Osteomielite dall'artrite settica e dalla cellulite, in quanto anche queste patologie si caratterizzano per la limitazione dei movimenti; tuttavia, la presenza di eritema le dif-ferenzia dall'Osteomielite.
Inoltre, anche fratture e masse tumorali possono avere manifestazioni simili.
La leucemia, soprattutto nelle forme acute, mostra un quadro clinico simile (dolore, zoppia, febbre e osteopenia rilevata da radiografie).
In questo caso, occorre fare attenzione ad altre manifestazioni come la presenza di ecchimosi o discrasie leucocitarie.
Per il sarcoma di Ewing, la differenzazione avviene tramite biopsia.
Prognosi
Agli inizi del XX secolo, circa il 20% dei pazienti con una Osteomielite diffusa andavano incontro alla morte.
Con le metodiche di nuova concezione, il rischio di morte si è ridotto, pur rimanendo del 5% circa a causa delle possibili complicanze.
Terapia
Terapia medica dell'Osteomielite Cronica (OMC)
Immunoterapia di Stimolazione Batterica (ITSB).
Indicata per i gruppi A, B e C.
Venne introdotta dal dott. Enrico Savoini negli anni ’60, nell’Istituto Codivilla Putti a Cortina d’Ampezzo.
Ossigenoterapia Iperbarica (OTI).
Indicata per i gruppi A,B e C.
La Ossigenoterapia Iperbarica potenzia l’efficacia di gruppi di antibiotici e aumenta l’efficacia macrofagica sotto stimolazione della Immunoterapia di Stimolazione Batterica.
Reclutamento di tutte le risorse mediche per migliorare le condizioni generali del paziente OMC. Indicato per i gruppi B e C.
Fra queste, la più comune è cessare il consumo di sigarette, alcool e sostanze voluttuarie in genere.
Terapia Antibiotica Soppressiva. Indicata nel gruppo C.
La Stadiazione della Osteomielite Cronica, secondo la classificazione di Cierny-Mader (UTMB), puntualizza che la percentuale di guarigione è massima nei pazienti OMC di gruppo A.
Decresce nei BL, nei BS e ulteriormente nei combinati BL-S.
E’ bassa nei C.
Su un piano teorico, i provvedimenti medici dovrebbero "trasformare" i pazienti OMC di gruppo C nel gruppo B e quelli B nel gruppo A, aumentando per ciascuno di essi la percentuale di successo terapeutico.
Terapia chirurgica dell’Osteomielite Cronica (OMC)
E’ successiva alla terapia medica.
Stadio I: pulizia dello spazio midollare, prelievi per ABG, eventuale controapertura del canale mi- dollare, lavaggio continuo postoperatorio per 3 gg con antisettici, ABT generale e, con l’esito del- l’ABG, ABT mirata per 4/8 settimane, possibilmente associata a Ossigenoterapia Iperbarica.
Stadio II: pulizia chirurgica dei tessuti ossei necrotici e dei tessuti molli atrofici infetti.
L’alta incidenza di estese superfici di compromissione cutanea rendono frequente la collaborazio- ne con la Chirurgia Plastica per innesti muscolari vascolarizzati di copertura.
Stadio III: pulizia chirurgica dei tessuti ossei necrotici e dei tessuti molli atrofici infetti.
La maggiore estensione della Osteomielite Cronica può far rendere necessario adottare provve-dimenti specifici per evitare il rischio di fratture patologiche.
Stadio IV: procedimento analogo allo stadio III.
Quando vi è una pseudoartrosi infetta, i fissatori esterni rappresentano la risorsa chirurgica più af fidabile.
La metodica ed il fissatore di Ilizarov sono di frequente le scelte più indicate.
Tratto da: Istituto ortopedico Rizzoli di Bologna -Dr. Giovanni Gualdrini
Complicanze
Fra le possibili complicanze:
Osteomielite ricorrente.
Questo rischio viene diminuito con l'allungarsi della terapia farmacologica.
Disseminazione a distanza, rara.
Si riscontra nella forma acuta.
Frattura patologica nel contesto delle strutture ossee necrotiche, in riassorbimento o neo-formate.
Arresto della crescita.
b) Generalità sulle cicatrici e sulle patologie correlate
Le cicatrici, di per sé, non rientrano nella categoria delle patologie.
Tuttavia, se dotate di determinate caratteristiche, esse possono diventare fonte di alterazioni pos turali, di dolori, di disagi organici o respira-tori, dunque fonte di patologie.
La loro "reattività" può essere valutata con test chinesiologici di forza, per stabilire il grado di coinvolgimento negativo all’interno del sistema organico.
Tutto ciò che altera lo stato della pelle e la sua integrità, spesso il tessuto cicatriziale crea aderen- ze sottocutanee, perdita di elasticità (cheloidi), oltre a trazione meccanica sul tessuto circostante (pelle, muscolo, organi interni,ecc.).
Da quanto sopra esposto si possono classificare le seguenti conseguenze:
a) Danno meccanico (elasticità);
b) Danno energetico (blocco energetico).
La cicatrice chirurgica della nostra paziente è di notevole dimensione, con elevata superficie rico-perta da cheloidi, che risultano "accollati" ai piani profondi del sottocute.
La flessione del ginocchio provoca un "infossamento" delle cicatrice nella porzione mediale del qua- dricipite; ciò sta ad indicare che il tessuto non ha la giusta elasticità in fase di flessione per "anco- raggio" profondo della cicatrice, specie nel punto in cui c’erano le viti del fissatore esterno l’Ilizarov.
c) Screening test:
esame posturale completo
1)visione frontale: pronazione del piede dx, dismetria arti inferiori con sx più corto di circa 2 cm; spostamento dell’asse di carico verso sx.
Torsione del bacino sx avanti.
Nel complesso la colonna vertebrale è ben compensata.
a) flessione passiva del ginocchio 20°, attiva 10°
b) estensione dell’anca da prona 30°
c) Elevazione attiva da supina 75°
d) abduzione attiva-assistita 70°
Osservazione della cute e valutazione dei cheloidi
d) Descrizione del protocollo riabilitativo:
5. massaggio trasverso profondo (MTP o Cyriax)
Questo massaggio consente di:
d) mantenere la mobilità dei tessuti salvaguardando il movimento fisiologico, evitando la formazio- ne di cross-links tra le varie fibrille.
Le fibrille di collagene che si formano durante il periodo del trattamento si sviluppano in modo cor- retto e più aderente alle necessità funzionali dell'organismo;
e) produrre iperemia locale per diminuire il dolore e regolare il flusso di substrati e metaboliti;
f) orientare le fibre di collagene nel modo più idoneo per resistere agli stress di natura meccanica;
g) stimolare i meccano recettori per inibire i messaggi afferenti nocicettivi (teoria del Gate Control).
Con questa tecnica si riesce ad evitare che, nel tessuto fibroso leso, possa generarsi una infiam-mazione che si autoperpetua.
Quindi, lo scopo della suddetta tecnica è aiutare la formazione di una cicatrizzazione funzionale.
Individuato il punto da trattare, si esegue il massaggio, che va praticato con la punta di un dito, soli tamente il dito indice rinforzato dal medio, effettuando un movimento di va e vieni che deve avve-nire sempre in senso trasversale all'orientamento delle fibre della struttura anatomica lesa, senza provocare frizioni sulla cute.
E’ necessario pinzare la cute nella zona dei cheloidi e cercare di mobilizzare il sottocute con movi-menti contrapposti delle mani.
Si sceglie di praticare questa tecnica per prima, in modo da preparare la zona da trattare con una buona viscosità tissutale e iperemia per il proseguo del trattamento.
5. neuroregolazione interattiva
a) importante azione antalgica
b) attivazione del Sistema di Autoregolazione
La terapia attiva il nostro sistema di autoregolazione alla produzione di:
neuropeptidi, peptidi regolatori, citochine etc. che generano riduzione di infiammazione, edema e dolore, con conseguente diminuzione dei tempi di recupero da un infortunio.
Le modalità applicative in questo caso specifico sono state:
programma acuto 180 di frequenza e 60 % di intensità per circa 8 minuti con cursore in movimento lungo la zona con i cheloidi.
3) cupping therapy
La coppettazione è in grado, attraverso diversi meccanismi, di esplicare differenti azioni.
Essa può:
1. influenzare direttamente in sede un connettivo alterato: cicatrici, disturbi dell’irrorazione locale, ecc.;
2. mettere in movimenti meccanismi generali di regolazione dinamica del circolo sanguigno.
Il connettivo sottocutaneo e’ molto ricco di sottili vasi sanguigni che, per costrizione o per dilatazio- ne, possono considerevolmente variare il proprio contenuto in sangue.
Ogni applicazione con la tecnica della coppettazione provoca un evidente e duraturo arrossamento cutaneo, quale espressione di una dilatazione dei vasi sanguigni cutanei e, con ciò, una contempo-ranea sensazione locale di calore.
3. Per mezzo di modificazioni dell’irrorazione sanguigna, la mobilizzazione meccanica e il massaggio con le coppette del tessuto connettivo sottocutaneo possono influenzare la reazione chimica tissu-tale (pH) e, quindi, la capacita locale o generale del tessuto connettivo a trattenere acqua.
Attraverso diverse vie, la coppettazione, può stimolare impulsi nervosi e, per mezzo di riflessi il cui arco si chiude nel sistema nervoso centrale, può provocare reazione anche in organi molto lontani.
In queste azioni nervose dobbiamo distinguere una componente generale (vale a dire interessamen-to di tutto il corpo), e processi riflessi, localmente più delimitati.
E’ stata utilizzata una modalità di coppette in movimento per ridurre al minimo il rischio di procurare ecchimosi, una delle controindicazioni più frequenti di questa tecnica.
La sensazione, sia visiva che quella riferita dalla paziente, è stata indubbiamente ottima.
4) Crochetage
Il tessuto connettivo fibroso rappresen-ta il 60% della massa corporea.
Con tante diversificazioni, le cellule specializzate costituiscono un’unica Fascia, formando un labi-rinto che pervade tutto l’organismo creando delle intime connessioni fra i vari distretti corporei.
Il crochetage morbido permette di togliere senza dolore il blocco biomeccanico per ritrovare lo sche- ma primario, grazie alla forma e alla consistenza degli attrezzi utilizzati.
La trazione del gancio morbida provocherà la liberazione delle aderenze nelle zone della fibromio-site.
Nel caso di cicatrici, si utilizza questa metodica, per scollare la parte rigida dei cheloidi, con risultati straordinari di scollamento delle aderenze cicatriziali.
Si può utilizzare anche "sfregando", con leggera pressione, la porzione convessa dell’attrezzo in mo- do longitudinale rispetto alle fibre muscolari, con azione di "sbrigliamento" muscolare classico (pialla).
Interessante la possibilità prospettata di allontanamento di eventuale "nodosità" tissutale dalla zo-na dove sono presenti terminazioni nervose, che generano il dolore, con risultato immediato di mi-glioramento del sintomo.
I princìpi su cui si basa la tecnica sono :
Il trattamento si applica avvalendosi di uno speciale arsenale terapeutico ideato ed ottimizzato per la metodica.
E’ stata utilizzata, nel caso specifico, una tecnica non "invasiva"con manualità morbida e con azione di scollamento graduale.
I risultati sono stati buoni e senza procurare ecchimosi.
5. stretching: CHRS ( contract-hold-relax-stretch)
Si può apprezzare la mobilità della rotula, che serve come parametro di riferimento per valutare l’azione di sblocco avvenuto verso la flessione del ginocchio.
Nel nostro caso si verifica, a fine seduta, una notevole sensazione di "scrocchio" della rotule per condropatia pregressa, che sta ad indicare il miglioramento della ROM in flessione.
6) taping kinesiologico®
La superficie corporea coperta dal taping kinesiologico forma convoluzioni nella pelle che aumen- tano lo spazio interstiziale e, riducendo la pressione, permettono al sistema linfatico e sanguigno di drenare liberamente i fluidi.
Si viene così a creare un "volano" di azioni che permettono al corpo di auto guarirsi biomeccani-camente.
Nel nostro caso è stato applicato il taping kinesiologico® con due traiettorie:
1) due ventagli deconmpressivi al ginocchio dalla posizione di massima flessione per avere un’azio- ne "di spazio" nell’articolazione (decoaptazione);
2) due nastri tagliati a doppia Y per avere un’azione mobilizzante della cicatrice con la tecnica Jiggled.
Con questa tecnica si è continuato l’effetto di mobilizzazione del trattamento per altri 5 giorni, poiché il nastro viene rimosso al quinto giorno.
e) conclusioni e considerazioni
Dopo aver fatto un’analisi funzionale iniziale si è proceduto per cercare di sbloccare l’articolazione del ginocchio, che risultava bloccato e quindi consentiva una deambulazione molto scoordinata e con un andamento caratterizzato da una notevole zoppia.
Il programma riabilitativo adottato ha consentito un indubbio miglioramento a carico della funzio-nalità articolare del ginocchio che, nella situazione iniziale, presentava significative compromis-sioni.
Ciò limitava la vita quotidiana della paziente ed inoltre dava origine a dei sovraccarichi funzionali di altre di strutture per compenso.
Attraverso tecniche specifiche di intervento sulla mobilizzazione delle strutture connettivali (cheloi- di, retrazioni fasciali, densificazione mu-scolare, ecc.) si è reso possibile agevolare la mobilità del ginocchio, che migliorando la motricità globale e la deambulazione ha stimolato positivamente l’as-petto circolatorio generale.
La paziente stessa riferisce queste sensazioni generali che a mio avviso sono interessanti:
"Per quanto riguarda le mie sensazioni sono molteplici.
Dal punto di vista fisico durante la seduta di fisioterapia sono molto, molto incuriosita ad ascoltare una parte del mio corpo che pensavo fosse insensibile.
Sento dei guizzi, delle cose che pulsano e si muovono.
In punti in alto del femore questa ritrovata sensibilità mi fa proprio sentire con più forza che qualcosa si stacca, mentre verso la parte inferiore sento solo che si sta sensibilizzando un pochino.
Il risultato comunque è durevole, tanto che nella parte alta del femore mi sembra di avere la gamba "gonfia".
Un'altra cosa che avverto è che, mentre cammino, "piego" molto la gamba e questo mi porta a stancarmi meno durante il tragitto.
La gamba è molto più forte".
La mobilità e la deambulazione sono notevolmente migliorate, cosi come la sensibilità cutanea del- la zona interessata.
Apprezzabile è il miglioramento della sensibilità propriocettiva dell’arto inferiore e della zona inte-ressata in particolare da cicatrici.
E’ stata fatta una precisa scelta terapeutica, di non ricercare una mobilità del ginocchio superiore ai 60° di flessione, per evitare di scatenare una sintomatologia dolorosa del ginocchio stesso, che pre- senta una notevole gonartrosi con una condropatia molto avanzata (come riportato dalla RM).
Questo lavoro originale sul trattamento riabilitativo delle cicatrici retraenti in postumi di Osteo- mielite è stato condotto seguendo lo spirito della ricerca di modalità innovative per migliorare l’iter riabilitativo ed ottimizzare i tempi, sempre nel rispetto delle condizioni del paziente.
f) bibliografia e sitografia
R. Bellia – Generalità sull’applicazione del taping kinesiologico –
.- www.kinesiobellia.wordpress.com Bergamo 2008 –
R. Bellia - Traumatologia nel pattinaggio a rotelle corsa: utilizzo dell’InterX e del taping kinesiologico nei piccoli traumi da sport. – Bergamo 2008 -
Rosario Bellia - Il taping kinesiologico: un metodo molto efficace anche nel pattinaggio a rotelle specialita’ corsa. www.kinesiobellia.wordpress.com di. 2006
Rosario Bellia - La sindrome del compartimento anteriore della gamba, un male che affligge tanti pattinatori.- www.kinesiobellia.wordpress.com2005
Rosario Bellia - Trattamento riabilitativo dopo trasposizione del tendine rotuleo secondo Fulkerson - .- www.kinesiobellia.wordpress.com 2009
1) http://it.wikipedia.org/wiki/Osteomielite
2) http://www.osteomielite.it/cronica.htm
3) http://kinesiobellia.com/
I nastri elastici usati per le applicazioni dello studio sono Kinsiotape e Visiotape della ditta: Visiocare Srl . Vedano al Lambro (MI) www.visiocare.it
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Sito non ufficiale dell'albo e dell'ordine dei fisiotrapisti italiani. Responsabile dott. Marco Musorrofiti . Per informazioni spedire una e-mail all'indirizzo marcmuso@yahoo.it .
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