PARLIAMO DEL ...PIEDE DIABETICO
e del trattamento ortesico plantare e ortopodologico in piede diabetico gravemente ulcerato

Articoli di ricerca curati da: Giuseppe Pinna per la S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo».

1ª Parte

La Sezione Regionale dell'AMD è stata istituita ufficialmente nel 1991 dopo alcuni anni in cui esisteva solo un rappresentante Regionale di nomina centrale.

Nel 1991 a seguito della costituzione in sezione, si sono svolte le prime elezioni con la nomina del primo Presidente Regionale nella persona del dott. Mario Manai.
Nel 1995 è stato eletto il dott. Elio Sechi
Nel 1999 è stato eletto il dott. Alfonso Gigante
Nel 2001 è stato eletto il dott. Angelo Corda attualmente in carica.

Con cadenza annuale si è svolto il Congresso Regionale della Sezione, insieme alla Sezione Regionale della SID con cui è sempre esistita una stretta collaborazione.
Nel 1999 si è svolto in Sardegna a Chia Laguna il Congresso Nazionale della AMD
Nel 1995 il dott. Mario Manai è stato eletto Consigliere Nazionale per il quadriennio 1995-1999
Nel 2001 il dott. Stanislao Lostia è stato eletto Consigliere Nazionale per il quadriennio 2001-2005
Nel 2005 il dott. Luciano Carboni è stato eletto Consigliere Nazionale per il quadriennio 2005-2009

Ecco gli indirizzi dei Servizi di DIABETOLOGIA PROVINCIA per PROVINCIA

....ommiss.......

Progetto Ichnos Il Gruppo di Lavoro Sardo sul Piede diabetico

Piede piatto Piede diabetico Piede cavo Metatarsalgia Fascite plantare Neuroma di Morton

Alluce valgo Dita ad artiglio Piede reumatico Traumi distorsivi

Piede diabetico, manca la continuità di cura

- Anno 2010

Nel Lazio manca la continuità di cura ospedale-territorio per il piede diabetico.
La denuncia nasce accorata e congiuntamente da Fabrizia Toscanella, responsa bile della Unità operativa piede diabetico dell'Idi di Roma, e Cittadinanzattiva che domani, sul tema, terranno una tavola rotonda nell'ambito del VI Congresso di Podologia medi ca in corso fino al 16 maggio a Monte Porzio Catone.
«Occorre che la Regione - afferma Toscanella - trovi una soluzione a questa problematica ritenuta di emergenza che vede coinvolti pazienti, anche pediatrici, alla dimissione, per poter continuare i trattamenti a domicilio».
Il 25% dei pazienti affetti da diabete soffre almeno una volta nella vita di piede diabetico com-plicato, cioè di ulcera diabetica.
La patologia indica o problemi di circolazione o una mancata sensibilità (neuropatia diabetica).
«Se non si cura in modo adeguato e corretto la causa - ricorda Toscanella - il rischio è l'ampu- tazione».
Ma una volta dimessi i pazienti hanno bisogno da uno a due mesi di cure quotidiane con macchina nari specifici e medicazioni particolari.
«La regione ha investito sul territorio - denunciano gli esperti - chiudendo ospedali e strutture - ma non è stato fatto nulla per riqualificare il personale e adeguare i presidi in base alle linee gui-da e gli standard di cura».
Risultato: alla dimissione i pazienti interrompano la cure, vanificando i successi ottenuti in ospe- dale.
«L'alternativa - continuano - è prolungare i ricoveri fino a fine cure con costi elevatissimi e to-gliendo posti letto ai pazienti urgenti».
Siamo aperti a qualsiasi proposta - conclude Toscanella - purchè si risolva il problema.
Piemonte, Liguria e Toscana hanno trovato una soluzione in base ai propri budget.
Invece da noi non sono stati mai identificati gli ambulatori mancano i macchinari necessari per le cure e una formazione ad hoc del personale che opera sul territorio.

Alluce valgo

L’alluce valgo è una delle affezioni più frequenti a carico dell’avampiede con una storia familiare spesso positiva e può essere assimilato per la sua frequenza, alla patologia del piede.

Di solito la deformità si presenta bilateralmente e può essere associata ad una moltitudi- ne di altri sintomi e deformità dell’avampiede stesso.

Quasi 1 adulto su 3 ne soffre, più frequente nelle donne (rapporto di prevalenza 20:1) con inizio in adolescenza e progressivo peggioramento col passare degli anni una volta instaurata la patologia e spesso si riscontra un aggravamento dell’alterazione nelle don- ne in menopausa.

L’alluce valgo non è solo un valgismo del I dito ma una associazione di diverse variabili che possono essere cosi riassunte:

• varismo del I metatarso

• valgismo della I falange dell’alluce sul I metatarso

• esostosi interna della testa del I metatarso

• pronazione della I falange dell’alluce

• sub-lussazione laterale delle ossa sesamoidi dell’al- luce nel I spazio intermetatarsale

Possiamo senz’altro affermare che la deformità in val go dell’alluce va considerata “segno“ di alterazioni strutturali o funzionali a monte della patologia presa in esame quindi ad eziologia multifattoriale.
Esistono perciò dei fattori intrinseci tra i quali anno-veriamo:

- primo metatarso varo

- eccessiva obliquità in varo della articolazione cu- neo-metatarsale

- primo metatarso lungo

- lassità legamentosa generalizzata associata ad una pronazione.

L’ipermobilità del primo raggio gioca un ruolo fonda- mentale nell’alterazione del rapporto retro avampodi dalico.
Spesso nella genesi della deformità si riscontra una inefficienza del peroneo lungo.

Tra i fattori estrinseci ricordiamo invece:

- uso di calzature incongrue (pianta stretta, punta stretta e tacco alto)

- presenza di malattie neurologiche.

Si distinguono tra l’altro forme primarie e secondarie:

le prime sono rappresentate da quelle forme che insorgono apparentemente sine causa; le secondarie invece intervengono in ragione di patologie infiammatorie (artriti), metabo- liche (rachitismo), posturali.

Queste ultime vanno studiate accuratamente per la loro noxa patogene da ricercare non a livello del piede ma in sedi superiori (ginocchio, anca, colonna).

Infine l’alluce valgo monolaterale può essere considerato la più tipica espressione di un disordine posturale (dismetria, eterometria, disfunzione sacroiliaca, scoliosi etc..) e meriterebbe una classificazione a parte.

DIAGNOSI

La valutazione clinica della patologie del piede si avvale della misurazione del grado di al terazione del rapporto retro avampodalico, dell’analisi statica e dinamica eseguita con esami strumentali e degli esami radiografici del piede.
La misurazione del rapporto retro avampodalico viene effettuato posizionando in neutra la sottoastragalica a paziente prono ed esprimendo in gradi il valore riscontrato.
Spesso si osserva uno svolgimento eccessivo “dell’ elica podalica” (piede pronato sotto carico o piattismo) che si associa al valgismo del primo dito.

La valutazione strumentale (esame baropodometrico) deve sempre essere effettuata in statica ed in dinamica.
Essa consente di registrare il grado di inefficienza del primo raggio, la distribuzione del carico e disordini posturali associati.

L’esame radiografico del piede consente di definire in termini precisi, l’angolo intermeta- tarsale, l’angolo metatarso-falangeo la sublussazione dei sesamoidi.

In ragione al rapporto metatarso-falangeo ed alla posizione sesamoidea l’alluce valgo si può classificare in 4 stadi:

PROTOCOLLO TERAPEUTICO

Il trattamento conservativo (ortesi, calzature fisiologiche, fisioterapia) è indicato negli stadi iniziali “stadio 0 - 1” e costituisce un palliativo accettabile in tutti quei casi che non possono essere trattati chirurgicamente in modo definitivo “stadio 2 -3” come nel caso di malattie generali che controindicano l’intervento.

Step 1: (stadio 0-1)

- ortesi plantari

- Fkt

- Calzature fisiologiche

- Ghiaccio + pomata antinfiammatoria

- Ginnastica posturale + ginnastica propriocettiva

Step 2: (stadio 2-3)

- Chirurgia

- Fkt post-operatoria

- Ortesi plantari

Le indicazioni alla chirurgia dell’alluce valgo sono rappresentate dalla deformità ingra- vescente e squilibrio biomeccanico, dalla metatarsalgia e dalla intolleranza alle calzature.
L’evoluzione verso un trattamento di tipo chirurgico e senz’altro indicato dalla sinto- matologia dolorosa riferita dal paziente in associazione alla posizione della testa del I me tatarso allineato sui sesamoidi.
Figurativamente potremmo rappresentare il I metatarso come un treno sui binari, con questi ultimi rappresentati dai due sesamoidi.

Nello stadio 2-3 si ha la perdita dei rapporti articolari tra la testa del I metatarso e i se- samoidi, “come un treno che deraglia” determinando un orientamento terapeutico di or- dine chirurgico.

Il gold standard chirurgico del trattamento dell’alluce valgo ha come obiettivo quello di ristabilire una articolazione MF congrua (miglioramento del P.A.S.A: proximal articular set angle), ricondurre l’angolo intermetatarsale a parametri normali, riallineare i sesamoidi e la testa metatarsale, normalizzare il rapporto retroavampodalico e controllare i fattori che hanno causato la deformità.

Dalla fine del 1800 ad oggi sono state descritte più di 150 tecniche chiruriche per l’allu- ce valgo.

Attualmente l a scelta del tipo di tecnica chirurgica dipende dal:

- grado deviazione dell’angolo intermetatarsale

- grado di inefficienza del primo raggio

- grado di alterazione del rapporto retroavampodalico.

La chirurgia odierna consente:

• Minima degenza

• No dolore

• Risoluzione problema estetico e funzionale

• Anestesia locale

• Possibilità di eseguire l’intervento ambulatorialmente

• Day-surgery

• Carico immediato

• Ripresa veloce dell’attivita’sportiva

APPROCCIO CHIRURGICO

Alcuni fattori vanno valutati accuratamente quando si propone ad un paziente un inter- vento per la correzione dell’alluce valgo: l’attività sportiva, gli hobbies e gli sport prati- cati ,i reperti obiettivi e le valutazioni radiografiche .

Inoltre vanno considerati l’età, il sesso e le aspettative del paziente.

Questi fattori sono importanti non solo per stabilire se una correzione chirurgica sia op- portuna, ma anche per decidere quale tipo di procedura chirurhica sia più appropriata.

è tecnicamente impossibile operare con una sola tecnica chirurgica, pena l’insuccesso.

Per tali motivi da diversi anni si è messo a punto un protocollo matematico che con es- trema precisione permette di conoscere, prima dell’intervento quali sono gli orientamenti nei tre piani dello spazio: asse x – y - e z che deve dare alla Osteotomia (taglio dell’os- so) per riportare in posizione corretta la testa metatarsale “Il treno che ha deragliato si deve riportare sui suoi binari”.

Il modello matematico permette di eseguire Osteotomie con valori universali e ripetibili e consente di confrontare a distanza i successi od insuccessi della chirurgia.
Quindi non bisogna più studiare il tipo di taglio ma studiare la geometria spaziale del ta- glio per arrivare cosi ad un progetto universale (uguale per tutti).

Quindi si potrebbe decidere il tipo di taglio matematizzato più adatto: Austin, Kalish, Re- verdin Green, Scarf, Weil Osteotomie della base ecc..

I risultati saranno sicuramente superiori in quanto personalizzati con una degenza deci- samente minore.

Va sempre sottolineato che l’alluce valgo e "sintomo" di un sistema posturale anomalo e che quindi vanno studiate anche le problematiche a monte della deformità: instabilità di sotto-astragalica, ipermobilità del primo raggio, pronazione, alterazioni del rapporto retro avampiede, cavismo, dismetrie, fratture, vizi posturali, alterazioni dell’equilibrio ecc..

Tutti questi studi saranno necessari per valutare eventuali trattamenti preoperatori, pos toperatori (Deb, ginnastica posturale, ottimizzazioni neuroposturali, ortesi ecc..) proprio per evitare le tanto temute “recidive”.

A) Interventi demolitivi l’articolazione:

1- Keller

2- Valenti

3- Regnauld

Agiscono solo sulla base della falange.
Accorciano di molto il dito; determinano una relativa inefficienza digitale dell’alluce nella fase di spinta con sovraccarico delle teste metatarsali centrali.
Sono praticamente in disuso per l’avvento delle tecniche Osteotomiche.
Possono essere efficaci solo in casi selezionati.

B) Interventi di minima incisione :

1- Tecnica di de Prado (erroneamente chiamata tecnica con il laser).
Usata in USA negli ani 60-70 attualmente è limitata a correzione di deviazioni semplici (è una tecnica prevalentemente estetica. è altamente recidivante nel tempo).

Tecnica di Bosch – Seri (chiamata anche tecnica del filo).
Può dare dei buoni risultai in deviazioni in valgo con assenza di artrosi metatarso-sesa moidea.

C) Tecniche Osteotomiche: Si distinguono in Osteotomie della base, della diafisi e del la testa.

1- Osteotomie della base: Si utilizzano con angoli IMA (angolo intermetatarsale supe- riore i 20 gradi) assenza di carico.
Hanno indicazioni in particolari tipi di piedi.

2- Osteotomie della diafisi: Scarf – Besse Maestro ecc.
Usate prevalentemente in Francia determinano un buon riallineamento a spese di un ta- glio lungo.

Danno buoni risultati su angoli IMA (angolo intermetatarsale tra i 14 e 18 gradi).

3- Osteotomie della testa: Chevron pura, Austin matematizzata, Kalish, Weil – Ron coni, Reverdin ecc..
Sono le piu’ usate e danno buoni risultati (90%) su angoli IMA (angolo intermetatarsale tra i 12 e 16 gradi).

D) Osteotomie combinate:

Sono tecniche chirurgiche che interessano il retro piede e l’avampiede con e senza emimpianti.
Hanno indicazione su deformità complesse ed in presenza di grave artrosi.
Danno buoni risultati estetici e funzionali.

Alluce rigido

Il termine alluce rigido o “hallux limitus” definisce una patologia caratterizzata da una progressiva diminuzione della mobilità della prima articolazione metatarso falangea.

La prevalenza dell’alluce rigido nella popolazione mondiale non è ben documentata.
Gould in un suo studio condotto su 15.000 casi, ha osservato che l’alluce rigido è mag giormente rappresentato nelle donne con un rapporto di otto ad uno nell’età compresa tra 30 e 60 anni.

L’eziologia dell’alluce rigido è ancora piuttosto controversa: si riconoscono una serie di fattori capaci di giocare, da soli o in associazione, un ruolo nella patogenesi di questa malattia.

Cause traumatiche

- trauma articolare osteocondrale

- frattura intraarticolare

- disfunzione sesamoidea in esito a frattura

Cause biomeccaniche

- ipermobilità del primo raggio

- ipermobilità dell’apparato sesamoideo

- retrazione dell’apparato flessore

- eccessiva tensione dell’aponeurosi plantare

- iperattività del tibiale posteriore

- inefficienza del peroneo lungo

- eccessiva pronazione

Fattori anatomico strutturali

- eccessiva lunghezza del primo metatarso

- primo metatarso elevato

Cause iatrogene

- infezione postchirurgica

- disfunzione dell’apparato sesamoideo

- eccessiva fibrosi.

Sintomatologia

La storia naturale della patologia inizia con un dolore loalizzato a livello della prima articola- zone M.F., seguita da una limitazione funziona nale a carico della flessione dorsale.

All’esame obiettivo si apprezza la caratteristica triade:

- pinch callus plantaremediale dell’articolazione I.F.;

- tumefazione dorsale MF, come da forma esostosica dolente alla palpazione e nella fase deambulatoria, talvolta associata a borsite;

Elevazione statico dinamica ella F.D. capace di condurre al conflitto dito calzatura, a dis trofia ungueale ed esostosi subungueale (effetto autostop dell’alluce).

Classificazione:
Distinguiamo quattro forme di alluce rigido in rapporto alla caratteristica radiografica della degenerazione della testa metatarsale . Per ognuna di queste alterazioni pratichiamo un trattamento mirato che va da quello conservativo a quello chirurgico .

Grado 1
Si ha una limitazione dell’articolarità senza avere un quadro radiografico significativo.
Grado 2
E’ il grado dove la sintomatologia dolorosa (la difficoltà alla deambulazione, impossibilità di applicare calzature con tac- co, irritazione dell’alluce ecc. associato a limitazione doloro- sa articolare dorsale) spinge il paziente a consultare il medi- co.
La radiografia mette in evidenza uno stato iniziale artrosico.
Grado 3
Si osserva radiologicamente una progressiva degenerazione articolare con, spesso, una dislocazione articolare. Il paziente in questa fase ha dolore ed ha difficoltà, per il do lore, sia nella stazione eretta sia nella deambulazione. L’attività sportiva è compromessa
Grado 4
E’ la forma più grave dove l’articolazione è completamente distrutta. L’articolazione appare tumefatta con dolore acuto anche nei movimenti più banali.

Trattamento conservativo
E’ in ragione della deformità.
Si possono eseguire:

FKT (Tecar, Interx, laser, riprogrammazione posturale ecc.)
Calzature tipo MBT (cioè a dondolo) per la loro par- ticolarità di diminuire il movimento sull’articolazione per il suo effetto Rocker Bar.
Ortesi particolari con sostegno morbido sulla falange prossimale del metatarso e, rialzi esterni per il suo effetto pronante nella fase di spinta del passo per miglio- rare la deambulazione.

Trattamento chirurgico
La decisione sul tipo di tecnica chirurgica è clinica e va attentamente valutata con esami specifici RDX, RNM ecc.. Distinguiamo diversi trattamenti in funzione della gravità della patologia.

Osteotomico: Sono particolari tagli del- l’osso che si eseguono per migliorare la meccanica articolare dell’alluce.
Questa chirurgia interviene spesso negli stadi più iniziali (Grado 1 e 2), allo sco- po di ristabilire uno spazio articolare in- ter metatarsale adeguato.
Da risultati buoni eccellenti e duraturi nel tempo nel 80% dei casi.
La tecnica chirurgica più utilizzata per la correzione di tale patologia è l’Osteoto- mia obliqua distale di Weil modificata Ronconi che con l’ausilio di modelli mate- matici, consente di realizzare una preci- sa correzione articolare.
L’intervento viene eseguito in Day surgery; ai pazienti è concesso il carico imme- diato con un’opportuna calzatura postoperatoria. La fisioterapia integra il trattamento chirurgico in trentesima giornata postoperato- ria è concessa la guida ed in novantesima il ritorno all’attività sportiva. Il 95% dei pazienti viene trattato ambulatorialmente ed inviato al proprio domicilio con una calzatura postoperatoria. E’ importante ricordare che qualsiasi dei sopra descritti interventi viene eseguito in anestesia locale e senza dolore post-operatorio.
Emiprotesi: Vengono usate quando la cartilagine è danneggiata e quando non vi è una indicazione protesica totale od artrodesi. Ha il vantaggio, nei casi selezionati, di mantenere per diversi anni una buona articolarità dell’alluce in attesa di un inter vento più aggressivo negli anni.
Si può associare, quando la testa metatarsale è elevata ad un’Osteotomia metatarsale.
Da buona soddisfazione da parte dei pazienti.
Protesi totale: Viene sostituita completamente l’artico lazione. Diversi sono i disegni ed i materiali protesici. Va ricordato che una protesi, come le tecniche di emim- pianto, sono soggette negli anni ad usura e dovranno essere rimosse con una nuova protesi o con un’artro- desi.

Artrodesi: E’ la tecnica dove si fonde l’articolazione metatarso falangea. Utilizziamo delle placche e viti de dicate che ci permettono una esatta posizione dell’ar ticolazione ed un’ottima compattazione dell’articola- zione. Da buoni risultati estetici e funzionali.

- Scarica L'approfondimento (necessario powepoint)
- Scarica L'approfondimento 1 in Inglese
- Scarica L'approfondimento 2 in Spagnolo

Alluce valgo in minima incisione o tecnica mini invasiva

Chiamata anche M.I.S. (Minimal Incision Surgery) è una tecnica che prevede l’utilizzo di frese particolari per eseguire Osteotomie (tagli dell’osso) senza fare incisioni ma solo un foro sulla pelle.

Diverse sono le tecniche percutanee, la piu’ conosciuta è quella di Mariano De Prado (spagnolo che le ha introdotte in Europa).

Tale metodica permette la correzione del- l'alluce valgo, di tutte le deformità dello avampiede (dito a martello, metatarsal- gie, deformità del 5º dito) e di molte altre patologie del piede (sperone calcaneare, ecc.) mediante l'uso di piccole frese simili a quelle odontoiatriche, che attraverso un piccolo forellino della cute raggiungono lo osso consentendo resezioni scheletriche e Osteotomie di riallineamento.
Generalmente sotto controllo di immagini radioscopiche generate da un apparec- chio di brillanza.
Attualmente alcuni ritengono erroneamen- te di poter parlare di tecniche con Laser o endoscopiche ma ciò non appartiene ad una verità scientifica; infatti non esiste in chirurgia ortopedia un raggio laser in gra- do di tagliare un osso.
Queste tecniche hanno una indicazione molto limitata e precisa: in casi iniziali di deformità senza alterazioni artrosiche arti colari evidenti e in quei casi dove la chi- rurgia in “open” non può essere eseguita. Quindi sarà l’esperienza del chirurgo che dovrà indirizzare il paziente alla tecnica più idonea od in MIS od in Open.
E’ da ricordare che se non ben valutata l’indicazione, può dare risultati estremamente negativi con recidive a breve distanza e con difficoltà alla sua riparazione.

Neuroma di morton con tecnica endoscopica

La Sindrome di Morton, una delle cause di metatarsalgia, è caratterizzata da una al- terazione degenerativa di uno o più nervi intermetatarsali plantari.
Tale sindrome viene considerata di tipo Canalicolare, ad eziologia multifattoriale.
Il sintomo neurologico è stato descritto per la prima volta da un inglese, Durlacher, nel 1845, ma la malattia fu attribuita succesivamente a TG Morton di Philadelphia, che des- crisse nel 1876 di ”una peculiare affezione dolorosa della quarta articolzione metatarso-falangea”.

Comunemente, il neuroma compare nello spazio tra le teste del terzo e del quarto meta- tarso ma può essere riscontrato in altri spazi intermetatarsali e anche bilateralmente.

Spesso, è associato a patologia retro-avampodalica (alluce valgo, piede pronato,ecc) e quasi sempre è secondario ad uno squilibrio biomeccanico del piede.

Comunque la sindrome deve essere inquadrata nell’ambito di una compressione del lega- mento intermetatarsale sul nervo (TIML).

DIAGNOSI

La diagnosi viene fatta dopo un'accurata valutazio- ne clinico-strumentale:

SINTOMATOLOGIA DOLOROSA:

dal punto di vista clinico tipica è la caratteristica del dolore accusato dal paziente: la localizzazione (in corrispondenza del terzo spazio intermetatarsa le), la necessità di togliersi le scarpe ed il relativo benessere nel camminare scalzi.
Il dolore é "urente" e può irradiarsi alle dita adiacen ti. Sono frequenti l' intorpidimento ed il formicolio.

TEST DIAGNOSTICI:

- Il test dell'apprensione messo in evidenza da una manovra di costrizione dell'avampiede.
Il test è positivo se compare dolore.

- Il test dell'indice si individua con l'indice il neuroma tenendo serrate le teste metatar- sali.

Il test è positivo se si accusa dolore alla digito-pressione e se si ha la sensazione che qualcosa scatti sotto il dito (Mulder's click).

PROTOCOLLO TERAPEUTICO

Evidenziata la patologia, in base alla sintomatologia dolorosa, all'associazione con altre patologie, ed in base alla grandezza del neuroma, si sceglie il trattamento.

Il protocollo terapeutico prevede l’adozione di trattamenti conservativi prima della tera- pia chirurgica.

STEP 1

• Ortesi Plantari di scarico

• FKT

• Borsa del ghiaccio applicata localmente.

• Ecografia con sonde lineari da 7,5 MHZ

• Calzature MBT

STEP 2

• FKT di secondo livello specifica

• Onde d’urto

• Infiltrazioni locali

STEP 3

• Alcolizzazione sotto controllo ecografica

• Sezione del legamento intermetatarsale per via endoscopica associata ad alcolizzazio- ne

• Neuromodulazione con Radiofrequenza

• Asportazione del neuroma

• RNM

Quinto dito varo (tailor's bunion)

DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Con il termine di Tailor's Bunion o quinto dito varo si intende una deviazione ossea a livello della regione dorso-laterale della testa del quinto meta- tarso, che determina dolore, tumefazione e deviazione angolare dell'articolazione meta- tarso-falangea (immagine speculare dell'alluce valgo).

EZIOLOGIA

Nell’eziopatogenesi di questa patologia possono essere menzionati fattori strutturali e funzionali:

• Imperfetto sviluppo del legamento metatarsale tra IV e V dito.

• Osso accessorio del IV m. che determina una spinta del V m. lateralmente.

• Eccessiva pressione sul bordo laterale del piede determinata dalla calzatura o dalla posizione sedu- ta con le gambe incrociate (tipica del sarto).

• Ipertrofia dei tessuti molli, associata ad eccessi- vo accrescimento della testa del V m. e rotazione della stessa.

• Inserzione errata del capo trasverso del muscolo addutore dell'alluce.

• Congenita deviazione laterale della testa del V m. ed incremento dell'angolo I.M. IV-V

(normale=6,47°circa) ecc.

Un'accurata valutazione clinica, integrata da esami strumentali quali: rdx, fotopodoscopia, analisi del passo, baropodometria ecc, permetterà di decidere la terapia adatta per il singolo caso.
La valutazione radiografica consentirà la misurazione dell’angolo intermetatarsale e del- l’angolo di deviazione laterale.

TERAPIA CONSERVATIVA

La terapia conservativa comprende:

• TERAPIA MEDICA: Fans- Corticosteroidei

• UTILIZZO DI CALZATURE ADEGUATE : Pianta larga, tomaia morbida.

• SISTEMI ORTESICI:

- Silicone morbido di protezione.
- Plantare morbido di ripartizione del carico, con scarico elettivo sotto la testa del v metataro.

Come per l'alluce valgo, il trattamento chirurgico del Tailor's Bunion ha subìto una note- vole evoluzione nel corso degli anni.
Lo studio delle alterazioni biomeccaniche che sono alla base di questa deformità, hanno permesso di migliorare notevolmente l'approccio chirurgico.
Numerose sono le tecniche chirurgiche utilizzate per il trattamento di questa patologia; interventi funzionali e non demolitivi, eseguibili a livello della testa (metafisi), della diafisi e della base del V metatarso:

• LE OSTEOTOMIE TRIPLANARI: Osteotomie autostabilizzanti che permettono la corre zione dei valori angolari alterati nei tre piani dello spazio.

• L'OSTEOTOMIA DI WEIL MODIFICATA SECONDO RONCONI che permette la corre- zione dell'angolo di deviazione laterale.

Il carico immediato, con recupero precoce delle attività lavorative e ginnico-sportive, as sociato ad un buon risultato funzionale ed estetico, rappresentano un'importante con- quista per il trattamento di questa patologia.

Occhio di pernice (heloma duro o molle minima incisione)

DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA

L’heloma Molle (occhio di pernice), è una iperche- ratosi riscontrabile nel 70% dei casi a livello dell'arti- colazione interfalangea del quinto dito.
La causa è sempre legata ad uno slargamento del- l'articolazione interfalangea definito dal caratteristi- co aspetto del "Brim of Mexican Sombrero" riscon- trabile all’esame radiologico.

TRATTAMENTO

Gli interventi incruenti dei podologi sono spesso ef- ficaci per lenire il dolore, ma non risolutivi, in quanto non rimuovono la spina irritativa cronica rappresen- tata dall'esostosi-spina.
TECNICA CHIRURGICA

Per una risoluzione radicale ci avvaliamo della metodica di minima incisione, eseguita am-bulatorialmente, in anestesia locale.
Una incisione di 2mm circa viene praticata sulla parte distale del dito.
Si procede utilizzando un "periosteal elevator" per distaccare il tessuto molle dall'osso, poi, mediante una fresa per micromotore, si asporta l'esostosi.
Il lavaggio della zona viene eseguito con soluzione fisiologica.
Qualora fosse necessario, si può completare l'operazione, utilizzando una miniraspa per ottimizzare la levigatura dell'osso.

La durata dell'intervento è di 5 min circa, il carico è immediato e le calzature normali si possono indossare dopo 15 giorni.

Unghia incarnita (trattamento fenolico)

DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA

L'unghia incarnita è una lesione abbastanza frequen- te, spesso bilaterale e simmetrica, che colpisce pre- valentemente (ma non esclusivamente) l'alluce.
Il bordo ungueale penetra nelle parti molli adiacenti rompendole e causando una reazione infiammatoria spesso molto dolorosa.

L’eziologia riconosce una base meccanica.
Una calzatura inadeguata, la forma particolare della unghia (unghia a ventaglio, oppure unghia troppo ri- curva), un'alluce valgo o troppo lungo, un piede piat to valgo, agenti traumatici spesso rappresentano condizioni concomitanti.

TRATTAMENTO INCRUENTO

Il trattamento conservativo podologico differisce da quello chirurgico.
Il podologo estrae la porzione di lamina ungueale pe- netrata nel tessuto.
Per consentire una corretta crescita ungueale, da diversi anni utilizziamo con buoni risultati la tecnica del BS SPONGE, che consiste nell'applicazione di una lamella di materiale sintetico a forma di linguetta sul la superficie della lamina ungueale.
Questa lamella distribuisce una forza elastica a tutta l'unghia stimolandone la crescita corretta.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Nel nostro centro preferiamo l'onicectomia parziale con acido fenolico.
Desensibilizzata la parte da trattare a mezzo di anestetico locale (carbocaina o marcai- na), si applica un laccio emostatico alla base del dito per rendere completamente esan- gue il campo operatorio.
Si taglia della larghezza voluta la parte di unghia alterata e la si asporta.
Dopo un accurata pulizia della regione ungueale e paraungueale malata, si applica in se- de un batuffolo di ovatta imbibito di acido fenolico al 80%. Si toglie quindi il laccio emos- tatico e si fa sanguinare abbondantemente la parte.
Al termine dell’applicazione verrà effettuata una fasciatura compressiva che permetterà al paziente di camminare immediatamente.
L'acido fenolico ha il vantaggio di bloccare definitivamente la crescita ungueale agendo direttamente sulla matrice.
Non sono necessari punti di sutura ed il paziente potrà calzare le scarpe dopo pochi gior ni dall'intervento.
L'acido fenolico può essere usato con successo anche nel trattamento delle gravi micosi subungueali.

Postoperatorio

Nel postoperatorio il carico è immediato con calzature postoperatorie ed il paziente potrà indossare calzature tradizionali dopo due settimane circa dall'intervento.

E’ necessario bonificare il solco ungueale settimanalmente per possibili infezioni e per la presenza di tessuto riparativo esuberante che può compromettere la riuscita dell’inter- vento.

La guarigione completa e totale avviene verso la quarantesima giornata.

L'acido fenolico può essere usato anche nel trattamento delle onicectomie totali come nel caso di una grave micosi subungueale

La tecnica chirurgica di onicectomia parziale con acido fenolico ha il vantaggio di bloc- care definitivamente la crescita ungueale nel punto di applicazione, agendo direttamente sulla matrice.

E’ una tecnica che ha oltre venti anni e che viene ancora usata per il suo alto livello di successo intorno al 95% secondo la letteratura.

Non vi sono delle controindicazioni specifiche .

Anche se semplice nella sua esecuzione necessita di curva di apprendimento.

BIBLIOGRAFIA:

Gorman JB, Plon M : “Minimal Incision Surgery and Laser Surgery in Podiatry”. U.S.A.1983, copyright Jack B. Gorman
Bycura BM: “Bycura on Minimal Incision Surgery”. Edited by S.W. Weissman, copyright 1986.
Dailey J.M.: “ Preoperative Examination and Criteria for Office-based Surgery”.Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, vol.8, #1, Jan 1991
Mercado O.A.:” An Atlas of Foot Surgery” – Vol. II Forefoot Surgery 1986
Roven M.D.: “Tenotomy, Tenectomy and Capsulotomy for the Lesser Toes. Clinics in Podiatry”, vol.2, #3, July 1985
Solomon M.G.: “Complications in Minimal Incision Surgery”. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, vol.8, #1, Jan 1991.
Cangialosi C.P.: “Infections in Minimal Incision Surgery”.Clinics in Podiatry”, vol.2, #3, July 1985.

Fascite plantare con tecnica endoscopica

DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA - La fascite plantare è un'infiammazione della fascia planta- re, struttura che si origina dal calcagno fino a raggiungere le dita del piede, che ha il compito di sostenere la volta plantare.
L'eziologia delle fasciti è multifattoriale: microtraumatica, posturale; possono essere as- sociate a presenza di spina calcaneare.

DIAGNOSI

La diagnosi è clinica ed integrata dall'esame radiolo- gico.

TERAPIA CONSERVATIVA

Grande parte dei pazienti affetti da questa patolo- gia ottengono una guarigione completa grazie ad un trattamento conservativo quale:

• terapia fisica (ipertermia, ultrasuoni)

• terapia farmacologica anti-infiammatoria

• taping funzionali

• infiltrazioni corticosteroidee

• plantari con scarico elettivo

• esercizi di stretching della fascia plantare

TRATTAMENTO CHIRURGICO

I casi che non beneficiano del trattamento conser- vativo, si possono giovare della terapia chirurgica.

TECNICA TRADIZIONALE

I casi ribelli alla terapia conservativa, è possibile effettuare un intervento chirurgico mi- rato al release della fascia plantare, all’asportazione della borsa sottocalcaneare, ed allo eventuale asportazione della spina calcaneare.
Purtroppo, questo procedimento richiede 3-6 settimane di assenza di carico, seguito da altre 2 settimane di carico parziale.

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

Il trattamento endoscopico delle fasciti plantari croniche, associate o meno alla spina calcaneare, rappresenta sicuramente un procedimento innovativo.
Eseguita per la prima volta da Barrett e Day nel 1991, questa tecnica è di grande van- taggio in una società in cui la riduzione dei tempi di degenza e di recupero sono sempre più importanti.

La tecnica endoscopica permette di realizzare, grazie ad una strumentazione adeguata, un release della porzione mediale della fascia plantare, mediante due piccoli fori nella re- gione calcaneare mediale e laterale.
L'anestesia è locale ed al paziente viene cncesso il carico immediato per mantenere in tensione la fascia plantare ed evitare la formazione di aderenze post-chirurgiche.

In 7 giorni il paziente riprende l'utilizzo della scarpa da jogging ed in 3 settimane torna al le attività lavorative e sportive.

Presso il nostro centro di chirurgia del piede, l'applicazione di tale metodica è relativa- mente recente, tuttavia il miglioramento e la completa regressione della sintomatologia dolorosa riferita dai nostri pazienti ed il rapido recupero post-operatorio, ci inducono a ri tenere tale tecnica estremamente soddisfacente.

Dita in griffe o a martello

Si tratta di una deformità delle dita del piede caratterizzata dall’estensione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale delle dita del piede con falange intermedia e distale flesse plantarmente.

Possiamo distinguere:

LE DITA A MAGLIO
DITO AD ARTIGLIO
E DITA A MARTELLO

Le cause sono varie, anche legate all’uso di calzature particolarmente strette; spesso si associa all’alluce valgo.
Pur potendo colpire qualunque raggio del piede, il secondo dito è quello maggiormente in teressato.

E’ presente nelle donne 4-5 volte più degli uomini.

In alcune gravi malattie come le paralisi neuromuscolari o cerebrali le dita in griffe sono sempre presenti.

E’ spesso associato a disturbi dell’equilibrio per la necessità da parte del piede di “ag- grapparsi” al terreno Clinicamente si manifesta con dolore e presenza di callosità al dor- so del 2° dito e/o sotto la pianta del piede in corrispondenza della testa del metatarso in teressato (metatarsalgia).

I trattamenti, nelle forme iniziali, saranno sempre indirizzati a curare la causa della defor mità come la cura della instabilità del primo raggio (es.: alluce valgo) con l’applicazione di plantari adeguati e prese delle dita.

In alcune forme possono essere utili dei trattamenti podologici siliconici che hanno lo scopo di evitare il contatto delle dita (in griffe) con la tomaia della calzatura.

Nei casi di instabilità (equilibrio) si possono fare programmi riabilitativi indirizzati a miglio- rare il tono muscolare.

Nelle forme più severe e dove è presente anche una destabilizzazione del metatarso sarà necessario intervenire chirurgicamente .

Intervento

Il trattamento del dito a martello, quando grave e sintomatico, è cruento e consiste nel- la resezione della testa della prima falange del segmento interessato (artroplastica o ar- trodesi).
Il dito così accorciato può essere fissato e stabilizzato in correzione con un filo metallico o con dei fili rigidi riassorbibili che non sporgono dalla pelle.

Quest’ultimi hanno il vantaggio di poter modellare il dito, durante l’intervento, in una po- sizione anatomica-funzionale (leggermente in flessione).

A volte, nei casi più lievi si può risparmiare l’articolazione eseguendo delle piccole incisio- ni sotto il dito interessato (sezione sottocutanea del tendine) per ridare una relativa arti colarità.

L’intervento è sempre eseguito in anestesia loco regionale con sedazione del paziente.
La rimozione dei punti di sutura avviene dopo 15 giorni dall’intervento.

Indicazioni

Correzione di deviazione in griffe di uno o più segmenti interessati.

Controindicazioni

Non sussistono controindicazioni specifiche all’esecuzione dell’intervento a esclusione del l’età del malato, delle condizioni generali o della presenza contemporanea di altre patolo- gie del piede che controindichino il trattamento come ad esempio, gravi patologie vasco- lari.

Complicanze

Le complicanze della correzione delle dita in griffe, anche se rarissime, sono varie: