(Scheda 43) Osteomieliti - Osteiti lasciando il termine di Osteomieliti a quelle infiammazioni dello scheletro che interessano le diafisi delle ossa lunghe.

OSTEOMIELITI(Dr Antonio Scuccimarra)

Dovremmo in genere parlare di Osteiti lasciando il termine di Osteomieliti a quelle infiammazioni dello scheletro che interessano le diafisi delle ossa lunghe. E che sono legate a infezioni dei piogeni.
La flogosi delle ossa interessa il connettivo della cavita’ diafisaria, le areole del tessuto spongioso, i canali di Havers e lo stato cambiale del periostio. Il tessuto osseo reagisce con: necrosi, osteolisi e iperostosi.
La necrosi prevale nelle varietà ad andamento acuto ed è specialmente localizzata nelle diafisi; l'osteolisi è caratteristica delle forme subacute o subcroniche (come la tbc) mentre l'iperostosi denuncia, in genere, l’ esistenza di una forma nettamente cronica (quale, ad es., la sifilide).

CLASSIFICAZIONE DELLE OSTEOMIELITI (secondo Campanacci)
l) Osteomieliti da cocchi piogeni
a)Osteomieliti acute: -ematogena
-da infezione diretta o per contiguita’
b)Osteomieliti croniche: -secondaria a osteomielite ematogena acuta
- secondaria a infezione diretta o per contiguità
-primitiva:
*ascesso centrale di Brodie
*osteomieliti iperostosante e necrosante di Trelat e Demoulin
*Osteomielite sclerosante non suppurativa di Garre
*periostite albuminosa di Ollier
2) Osteiti da salmonelle e da brucelle
3) Tbc osteoarticolare
4) Osteiti luetiche
5) O. vaiolose
6) Malattia di Besnier-Boeck-Schaumann
7) Malattia di Caffey-Silvermann
Osteomielite acuta ematogena

I quadri clinici cambiano se si tratta di adolescenti, lattanti e adulti. Nell’adolescente i germi (soprattutto lo stafilococco aureo) raggiungono l’osso per via ematica partendo da focolai quali foruncoli e tonsilliti. Sono colpite le metafisi delle ossa lunghe (femore, tibia, omero) ove vi e’ buona circolazione e flusso lento. Essa causa suppurazione del connettivo con tendenza ad espandersi e, trovando un ostacolo insormontabile nella cartilagine di coniugazione, attraverso i canali di Havers arriva a formare ascessi sottoperiostei e successivamente, attraverso tramiti fistolosi, arriva alla superficie cutanea. Questa osteomielite causa necrosi con sequestri nelle zone ove la flogosi e’ piu’ intensa, osteolisi nelle zone a flogosi meno intensa e, per delimitare l’infezione, iperostosi che, quando il processo e’ in fase di attenuazione, forma un astuccio, un vero sarcofago che puo’ includere dei sequestri e che puo’ presentare delle interruzioni, dei tramiti fistolosi, dette cloache, per scaricare all’esterno il materiale purulento. Il processo puo’ cronicizzate. Siccome non viene toccata la cartilagine di accrescimento, ma essa accentua l’attivita’ per reazione alla flogosi vicina, l’osso puo’ allungarsi anche piu’ di norma. Clinicamente si ha febbre, VES alta, leucocitosi con granulocitosi e localmente cute arrossata, tumefatta, calda e idrarto sieroso. Localmente si ha dolore spontaneo, nei movimenti ed alla palpazione in caso di ascesso sottoperiosteo che appare fluttuante, e/o di fistola. Radiologicamente finche’ non viene interessata la parte minerale dell’osso, non vi sono segni, poi compaiono soffusione della trabecolatura ossea, e successivamente aree litiche circondate da orletto sclerotico, apposizioni di osso periostale, i sequestri che appaiono densi per non partecipare al rimaneggiamento osseo. Nel lattante l’O. si differenzia perche’ interessa l’articolazione e quindi e’ piu’ grave per gli esiti, e’ a partenza cutanea, povera clinicamente (febbre poco elevata e scarso interessamento delle condizioni generali) e puo’ essere dovuta anche allo strepto- e pneumococco. Nell’ adulto l’O. ugualmente colpisce l’articolazione ma perche’ non vi e’ piu’ la cartilagine di coniugazione, inoltre si formano meno frequentemente gli ascessi sottoperiostei e quindi i sequestri perche’ il periostio e’ piu’ adeso all’osso, la clinica e’ povera e sono colpite le diafisi piu’ che le metafisi. Sono ad esito favorevole con la terapia antibiotica.

Osteomielite acuta da infezione diretta o per contiguita’

Oggi sono piu’ frequenti delle ematogene per la grande frequenza dei traumi stradali e sul lavoro.
Esse possono conseguire:
---a fratture esposte, dipendentemente dal grado di contaminazione, dalla pluriframmentarieta’, dalla precocita’ della toilette chirurgica, dalla devitalizzazione dei tessuti molli ed ossei.
---a ferite d’arma da fuoco, che sono sempre contaminate
---ad interventi chirurgici, specie negli interventi prolungati con ampia traumatizzazione dei tessuti molli e di osteosintesi con viti e placche ed artroprotesi. Esse si hanno specie per fratture dell'avambraccio ed è indubbio che l’infezione ossea rappresenta il maggiore pericolo, sia immediato che a distanza, del trattamento chirurgico delle fratture.
---ad infezioni contigue della pelle, dei tessuti molli, da piaghe
L’O. da infezione diretta puo’ manifestarsi come:
---suppurazione acuta dopo il trauma o l’intervento con febbre, leucocitosi, edema, dolore, calore.
In tutti questi casi si rende necessaria una terapia antibiotica locale e generale a dosi piene fino alla scomparsa del processo settico. Gli impianti protesici vanno frequentemente rimossi, mentre, in caso di fratture chirurgicamente infettatesi, è regola lasciare in situ il mezzo di sintesi fino alla sufficiente comparsa di callo osseo. E’ frequente la cronicizzazione del processo.
---o. cronica tardiva, dopo mesi od anni dal trauma o intervento data in genere da scarsi segni generali, presenza di fistola e pseudoartrosi o callo osseo periostosico addensato che mantiene la continuita’ ossea ma e’ scavato da cavita’ con pus comunicanti con una fistola.

Osteomieliti Croniche Primitive

Sono o. non precedute da fase acuta. Mentre le o. cronicizzate vanno divenendo sempre più rare grazie al trattamento antibiotico, divengono al contrario sempre più frequenti, a causa di un trattamento antibiotico insufficiente, le o. croniche ab initio, che sono:
---L'ascesso centrale di Brodie che predilige la regione metafisaria, specie della tibia; colpisce di preferenza adolescenti, e col tempo si sposta in senso prossimale verso la diafisi. E’ cronico e assai lento. Clinicamente si presenta con dolore locale spontaneo o provocato, lieve aumento della temperatura cutanea e modesta tumefazione. Dal punto di vista anatomopatologico appare come una cavità a pareti lisce o policicliche di osso eburneo che contiene pus denso e piccoli sequestri. E’ dovuto allo stafilococco. Radiologicamente e’ riconoscibile come un'area di trasparenza circondata da iperostosi.
---L'o. iperostosante e necrosante di Trelat e Demoulin, simile alla precedente, presenta una cavità centrale meno evidente circondata da una iperostosi più voluminoso.
---L'o. sclerosante non suppurativa di Garre’ è una forma rara che colpisce la regione diafisaria senza suppurazione e senza sequestri. La maggior parte della diafisi (in genere quella tibiale) appare ingrossata. Clinicamente, si presenta con dolore, mai intenso, ma costante.
---La periostite albuminosa di Ollier, infine, è una forma molto rara caratterizzata da un ascesso periferico dell'osso con raccolta di un materiale simile all'albume dell'uovo e con modesto e superficiale interessamento del tessuto osseo sottostante sotto forma di addensamenti superficiali limitati. Tale ascesso si presenta come una tumefazione poco dolente, molle e fluttuante e può essere scambiato con un ascesso freddo tubercolare. Predilige adolescenti e adulti e si localizza di preferenza alla tibia, al femore e all'omero.

Altre Osteomieliti

---La o. tifica colpisce, in genere, soggetti adulti a distanza varia dalla malattia Preferisce le ossa lunghe con frequente compromissione dell'articolazione contigua. L 'evoluzione è in genere favorevole.
---Le o. da altre salmonellosi si osservano quasi esclusivamente nella infanzia, interessano le ossa lunghe e le giunture condrosternali e hanno anch'esse un'evoluzione favorevole.
---L'o. brucellare è una complicanza frequente (6% circa) della brucellosi. A differenza delle forme precedenti, le ossa lunghe sono raramente interessate, mentre le sedi di elezione sono le vertebre lombari e l'articolazione sacroiliaca. Nel primo caso si manifesta una spondilite che simula la forma tubercolare, distinguendosi da questa ultima per la mancanza di osteoporosi perifocale e per la più precoce comparsa della produzione ossea riparativa. Analoghe differenze si riscontrano nella localizzazione sacroiliaca, che simula, anch'essa, la forma tubercolare.
---la tbc è prevalentemente epifisaria e decalcificante, mentre, al contrario, la lue è diafisaria e francamente iperostosante. Per quanto riguarda le neoplasie ossee, l'unica che seriamente può indurre in errore, almeno nelle fasi iniziali, è il tumore di Ewing, che predilige l'adolescenza, le ossa lunghe, la diafisi e che si presenta con le caratteristiche stratificazioni periostali a squame di cipolla.

Prognosi
La prognosi, in era pre-antibiotica, era grave, sia quoad vitam (con mortalità dal 15 al 40% ) sia quoad valetudinem, per residue invalidità o deformità. Attualmente la mortalità è quasi scomparsa e le invalidità e le deformità residue possono considerarsi rare. Le Complicazioni possono essere: alterazioni dell’accrescimento e deformita’, rigidita’ articolari e anchilosi, pseudoartrosi, carcinoma, amiloidosi.

Terapia
Nelle forme acute si pratica con successo immobilizzazione in docce gessate e forti dosi di antibiotici a largo spettro Solo raramente si deve ricorrere alla chirurgia in fase acuta. Il trattamento medico va continuato a lungo e, ove vi sia tendenza alla cronicizzazione, è buona norma attendere una circoscrizione del focolaio settico prima di ricorrere alla chirurgia. La terapia cruenta associata all'antibioticoterapia è invece tuttora indicata nelle forme cronicizzate o croniche ab initio.

L’OZONOTERAPIA viene praticata con insufflazioni di ozono direttamente nel tramite fistoloso per mezzo di ago- cannule in cui e’ rimossa l’anima di acciaio. Le concentrazioni di ozono devono partire da valori bassi fino ad un massimo di 45microgr/ml. I risultati sono ottimi ma la lunghezza del ciclo e’ variabile secondo la vitalita’, estensione ed anfrattuosita’ del focolaio.

OSTEOMIELITE POST-ESTRATTIVA TRATTATA CON OZONOTERAPIA(Dr A. SCUCCIMARRA)

S.R. , di anni 74, un anno prima era stato sottoposto ad estrazione di un molare inferiore destro. Tale intervento si complicava con una osteomielite di entita’ tale da costringere il paziente a sottoporsi a diverse terapie tra cui la camera iperbarica. Egli pero’ doveva interrompere tale trattamento perche’ colto da infarto del miocardio. La situazione sembrava piuttosto seria in quanto il paziente lamentava una sintomatologia ingravescente data da dolori lancinanti alla mandibola erosa dal processo osteomielitico. Tale processo patologico aveva causato una grossa area osteolitica mandibolare (fig.1) che aveva indebolito l’osso a tal punto da richiedere, una volta guarita l’osteomielite, un intervento di chirurgia maxillo-facciale. Tale intervento presentava d’altro canto un elevato rischio perche’ il paziente era coronaropatico.

Fig. 1

Sembrava che il paziente fosse entrato in un circolo vizioso senza nessuna possibilita’ di uscirne. Come estremo tentativo veniva consigliato dal suo medico curante, il dr Evandro Tascione, a sottoporsi ad Ozonoterapia.
Il ciclo veniva effettuato con una serie di 10 sedute consistenti in una semplice iniezione di 3cc di Ozono a 20microgr./ml fatta con ago 27G di 20mm alla superficie dell’osso mandibolare.
Dopo 6 sedute spariva il dolore e ad una NMR dopo 1 mese dalla fine del trattamento si aveva un quadro incredibile in cui oltre alla guarigione dell’osteomielite si assisteva ad una cosi’ consistente formazione di osso da rendere superfluo l’intervento di chirurgia maxillo-facciale (Fig.2).

Fig.2