(Scheda 4) Che cos'è l'Osteomielite?

Che cos'è l'Osteomielite?

Di Giuseppe Pinna, pubblicato in Facebook - S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus 
«Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici».
                                                                                       

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                          Introduzione  
                                                                                           Bologna, 18 novembre 2002

Mi chiamo Giovanni Gualdrini,
sono nato a Bologna nel giugno del 1952 e mi sono laureato in Medicina e Chirurgia
nell'ottobre del 1977 all'Università di Bologna con una tesi sul trattamento chirurgico 

delle scogliosi.
Dopo la laurea mi sono specializzato in Ortopedia e Traumatologia ed in Fisioterapia.
Dal 1980 al 1990 ho lavorato negli Istituti Elioterapici Codivilla Putti di Cortina d'Ampez-
zo, dove ho avuto modo di conoscere bene le Infezioni croniche e acute Osteomi-

dollari e la Tubercolosi Osteoarticolare.

 

Dal 1990 lavoro presso l'Istituto Rizzoli di Bologna, nella VII Divisione di Ortopedia e 

Traumatologia diretta dal Professore Armando Giunti.

Continuo ad interessarmi del trattamento delle complicazioni settiche Osteoarticolari.

Per questo motivo ho ritenuto far cosa utile mettere su web quella che è parte della mia 

esperienza nel trattamento delle Osteomieliti, delle Pseudoartrosi, delle Osteoartriti e 

in genere delle complicaioni settiche in Ortopedia.

Non intendo dire nulla di nuovo; desidero realizzare pagine che possano servire a Colleghi ed a Pazienti.

Per tale motivo la descrizione clinica delle varie patologie settiche sarà succinta, per questo esiste molto

in letteratura.

Particolare attenzione verrà invece data per:

- l'inquadramento del Paziente con Osteomielite Cronica,

- protocolli di trattamento,

- segnalazione di Centri Sanitari Nazionali a maggiore specializzazione,

- individuazione di terapie adiuvanti efficaci,

- segnalazione di Congressi o Convegni o comunque eventi utili per aggiornamento.

Un link sarà utilizzato come deposito di "esperienze" sottoforma di immagini con relativo commento, per

lo più derivate da letture fatte in diversi Congressi.

Spero di riuscire anche a realizzare una pagina dove poter riporre abstracts interessanti, da Congressi specifici sulle complicazioni settiche, per poterli divulgare nel modo più ampio possibile.

Un cordiale saluto a quanti leggeranno queste pagine.

                                                                                                 Dott. Giovanni Gualdrini

Che cos'è l'osteomielite

Definizione: flogosi sostenuta da presenza di germi patogeni o, meno comunemente, da miceti in un  
segmento osseo costituito da una corticale ed uno spazio midollare.
Se il segmento osseo non ha midollare, come il calcagno o una falange, l'Infezione è definita Osteite.
Si distingue in acuta e cronica.
Osteomielite Acuta
Osteomielite Cronica
Diagnosi e complicanze

Parlasi di Osteomielite acuta quando…

Quando l'Infezione è ematogena il paziente è prevalentemente in accrescimento ed è coinvolta la meta-
fisi delle ossa lunghe.
Quando l'Infezione è secondaria ad inoculazione diretta, vi è una storia di soluzione di continuo della 
cute dovuto a trauma, a chirurgia o ulcerazione della cute.
La diagnosi viene fatta in base all'esame colturale su pus e tessuti ottenuti dall'area interessata dal pro-
cesso settico (Hughes S.: "The Principles and Practice of Musculoskeletal Surgery and Fractures", Orthopaedic, Churchill Livingstone, 1987; 20).
È possibile rintracciare dei fattori predisponenti la comparsa di una Osteomielite quali: diabete, emodia-
lisi, stati immunodepressi, anemia falciforme, senilità avanzata, uso di droghe per via endovenosa. 
I patogeni, prevalentemente batteri, raggiungono l'osso per via ematogena o per inoculazione diretta. Quest'ultima si verifica quando i patogeni diffondono da una infezione contigua o in seguito a traumi o interventi chirurgici.
In base alla patogenesi dell'Infezione è possibile quindi distinguere:

• osteomielite acuta ematogena;
• osteomielite da inoculazione diretta.

Argomentasi di Osteomielite cronica quando…

Nella maggior parte dei casi è secondaria a gravi fratture esposte oppure è la conseguenza di una com-
plicazione settica postoperatoria.
Meno frequentemente è secondaria ad una Osteomielite acuta ematogena.
Oltre a derivare da un'Osteomielite acuta non risolta, l'Osteomielite cronica può esordire come tale
"ab initio".
In base alla patogenesi dell'Infezione è quindi possibile distinguere:

• osteomielite cronica "ab initio", o primitiva
• osteomielite cronica secondaria ad acuta ematogena o post-traumatica.

L'agente patogeno più frequente è lo Stafilococco Aureo.
Nelle Osteomieliti croniche fistolizzate è frequente la presenza dello Stafilococco Aureo, successiva- mente lo si può trovare insieme allo Pseudomonas Aeruginosa.
Nelle forme ancora più avanzate nel tempo oppure recidivate è più comune trovare solo lo Pseudomonas oppure l'Enterococco o lo Stafilococco Epidermidis.
I meccanismi principali per i quali una Infezione acuta ossea può cronicizzare sono i seguenti:

• la flogosi da inquinamento batterico ostruisce i vasi che alimentano un settore osseo,
• l'osso necrotizza e non viene riassorbito, diventa così "sequestro",
• le pareti della cavità ascessuale dell'osso, a differenza di quanto avviene nei tessuti molli, non possono collabire,
• attorno al sequestro si forma un involucro di osso addensato, la "cassa da morto", che è una barriera difensiva ma nello stesso tempo è anche una barriera per la diffusione di antibiotici.

Osteomielite cronica "ab initio" o primitiva

Le Osteomieliti croniche di questa categoria esordiscono come tali "ab initio" e non derivano da una Osteomielite acuta non risolta.
Sono relativamente infrequenti e se ne distinguono due varianti principali:

1. Ascesso centrale dell'osso,
denominato anche ascesso di Brodie od Osteomielite piogena subacuta.
È costituito da una cavità ossea unica colma di tessuto flogistico a carattere cronico, senza o con scar-
sa presenza di materiale purulento. (Perry C.: "Bone and Joint Infections". Martin Dunitz, 1996: 1-7).
È tipico dell'età giovanile ed insorge nelle metafisi delle ossa lunghe, specialmente femore e tibia.
Con l'accrescimento osseo possono restare verso la diafisi.
Il sintomo tipico è il dolore, mancano segni e sintomi sistemici (Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron Ed., 1989:213-234).
2. Osteomielite sclerosante,
o Osteomielite eburneizzante o di Garrè.
È una forma rara che si manifesta dalla seconda infanzia fino all'età adulta con dolore e ingrossamen-
to diafisario.
Istologicamente accanto ad un osso assai denso, si osserva una fibrosi midollare con aspetti flogistici cronici assai lievi o assenti.
L'esame colturale risulta molto spesso negativo (Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron Ed., 1989:213-234).

Osteomielite cronica secondaria ad acuta ematogena o post-traumatica.

1. Osteomielite cronica secondaria ad acuta ematogena.
Le forme secondarie alla Osteomielite ematogena non differiscono come clinica da quelle post-traumati- che se non nel fatto che all'anamnesi manca l'evento traumatico.
Spesso la storia del paziente è caratterizzata da pregressi interventi di pulizia chirurgica e da periodi di benessere con assoluta assenza di sintomi.
Frequentemente attorno ai 50 anni di età vi può essere una recidiva, senza nessuna causa apparente.
2. Osteomielite cronica post-traumatica.
Le cause più frequenti di Osteomielite cronica sono le fratture esposte e le complicazioni settiche post - operatorie.
Dal punto di vista istologico l'evoluzione del quadro flogistico verso una forma attenuata o recidivata assume i caratteri dell'Osteomielite cronica: zone di Osteolisi colme di tessuto di granulazione edemato-
so e di pus.
Le cavità possono contenere grossi sequestri, rappresentati da masse di osso spongioso o da lunghe irregolari schegge di corticale.
Il sequestro è circondato da tessuto di granulazione e pus, che lo isolano dall'osso circostante, rendendo-
lo facilmente enucleabile.
Attorno alle cavità e ai sequestri, l'osso è ispessito, in parte compatto, eburneo.
All'interno e all'esterno dell'osso cronicamente infiammato e nelle pareti delle fistole, il connettivo si
addensa e forma un tessuto sodo, compatto, biancastro ed edematoso (Campanacci M.: "Clinica Ortopedi-
ca", Patron Ed., 1989:213-234).
Le cavità in cui si formano i sequestri comunicano con l'esterno attraverso tramiti fistolosi muscolocuta- nei che creano un gemizio purulento o siero-purulento cronico.
Le fistole possono chiudersi temporaneamente (Misasi N.: "Ortopedia e Traumatologia",UTET,1988), ma questo evento non significa che l'Infezione è scomparsa.
Quadro clinico dell'Osteomielite cronica: la sintomatologia dolorosa di solito è modesta senza interes-
samento sistemico, a differenza della forma acuta.
L'andamento delle forme croniche è connotato da periodiche riaccensioni della sintomatologia con febbre, dolore, arrossamento e calore locale e riapertura di fistole.
Si associano talvolta distrofia cutanea, discromia e aderenze cicatriziali, indurimento dei tessuti molli
e ingrossamento dell'osso (Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron Ed., 1989:213-234).

Diagnosi e complicanze

Diagnosi di osteomielite
Diagnosi differenziale dell'osteomielite cronica
Complicanze dell'osteomielite cronica

Diagnosi di osteomielite

Esami ematologici:
VES, PCR, fibrinogeno, emocromo con formula leucocitaria, test di funzionalità renale, emocultura e tam-
poni dalla fistola per esame colturale ed antibiogramma.
Esame Radiografico Tradizionale:
Oggi esclusivamente utilizzato per individuare il segmento e/o i segmenti ossei interessati dal processo flogis-
tico e per escludere un altro tipo di patologia.
Nelle forme croniche l’esame radiologico tradizionale è il punto di partenza di tutte le indagini strumentate.
Scintigrafia:
Dopo una radiografia in due proiezioni del segmento e/o dei segmenti ossei in cui si sospetta l’Osteomielite
la scintigrafia ossea è la successiva metodica di immagine.
Il radiocomposto oggi utilizzato è l’Indio 111 (¹¹¹In) legato ai leucociti che migrano spontaneamente verso
le aree di infezione.
L’esame è generalmente eseguito dopo 18-24 ore dalla somministrazione del radiofarmaco.
Il radiocomposto identifica sede, estensione ed attività di un focolaio settico.
Esso è utilizzato sia per valutare l’efficacia della terapia che per individuare eventuali riacutizzazioni.
È sensibile e specifico, ma la specificità è ridotta al solo midollo osseo perché è là che si localizzano i leu-
cociti. Per ovviare a ciò ed aumentare la sensibilità e la specificità si possono utilizzare radiofarmaci mar- cati con anticorpi antigranulociti o marcati con immunoglobuline.
Tomografia Computerizzata:
È l’unica metodica che permette di valutare l’osso corticale e le sue modificazioni nella varie fasi della ma-
lattia. Permette inoltre un bilancio della compromissione midollare e il coinvolgimento dei tessuti molli vicini soprattutto dopo l’utilizzazione di mezzo di contrasto.
La maggiore, minore o la non captazione di mezzo di contrasto nei tessuti molli è un indice attendibile del-
la fase di attività della malattia.
Risonanza Magnetica:
Esame estremamente sensibile nell’evidenziare i processi infiammatori.
È inoltre in grado di registrare le più modeste alterazioni dell’intensità di segnale nei tessuti molli e perciò
di rilevare precoci segnali di flogosi od eventuali riprese di malattia.
Nelle sequenze con soppressione del grasso, cosiddette perché il segnale brillante proveniente da questo viene cancellato, permette con accuratezza di distinguere anche l’edema perilesionale provocato dalla lesio ne. Esame sensibile ma non specifico perché un quadro analogo si può osservare anche in lesioni muscolo- scheletriche di altra natura.
Ago Aspirato e Biopsia (Ago Tac):
Indagini inteventistiche eseguite  sotto controllo TC per via percutanea ed in anestesia locale.
L’ago aspirato si utilizza in presenza di raccolta fluida.
La biopsia in presenza di tessuto solido sia esso muscolare od osseo.
Il campione prelevato viene sottoposto nel primo caso ad esame colturale per identificare il germe patogeno, nel secondo caso sia ad esame colturale che istologico per identificare cellule infiammatorie ad alterazioni strutturali provocate dal processo infettivo.
La diagnosi di Osteomielite è generalmente effettuata utilizzando tutte o quasi queste procedure diagnostiche dopo esame clinico.
FDP-PET (18Fluoro-2-desossi-D-Glucosio-Positron Emission Tomography): 
Il radiocomposto è costituito da una molecola di Glucosio marcata con un isotopo del Fluoro.
Nel corpo umano si comporta come fosse una normale molecola di glucosio, l’assorbimento, la distribuzione e l’accumulo dipendono dalle riserve di glicogeno.
Entra nel corpo umano per diffusione oppure, e questo è il meccanismo più importante, è veicolata a traspor tatori attivi del glucosio.
Il tracciante è rapidamente eliminato per cui c’è un alto rapporto di fondo bersaglio/rumore, dopo 30-60 minuti si possono già raccogliere le immagini.
Nell'osso il tracciante si raccoglie nel sistema reticolo endoteliale cioe nel midollo osseo rosso.
L’osso corticale  non presenta attività.
Inoltre il radiocomposto tende a raccogliersi nelle cellule infiammatorie.
A tutt’oggi il ruolo di questa metodica nella diagnosi delle Osteomieliti è, comunque, limitato poiché le altre metodiche di indagine (Scintigrafia, TC e RM) hanno un elevato grado di accuratezza (~90%).

Diagnosi differenziale dell'osteomielite cronica

• Linfoma primario dell'osso
• Sarcoma di Ewing
• Cisti mucosa intraossea
• Granuloma eosinofilo
• Metastasi ossea
• Osteosarcoma
• Morbo di Paget
• Cellulite
• Osteomielite cronica ricorrente multifocale

Complicanze dell'osteomielite cronica

Tumori maligni:
sono rari, sono lo 0.2-1.6% delle Osteomieliti croniche (Campanacci M.: "Bone and soft tissue tumors", Piccin 
Ed. 1999; McGrory J.E., Douglas J.P., Unni KK, Ilstrup D., Rowland CM.: "MalignantLesions aring in chronic osteomye- litis" Clinical Orthopaedics and Related Research, 1999; 362: 181-189).
Insorgono quasi sempre almeno 10 anni dopo l'esordio dell'Infezione cronica e con un tempo medio di
32 anni. Nel 90% dei casi questi tumori sono carcinomi spinocellulari per lo più ben differenziati e a bas-
so grado di malignità (Giunti A. Laus M.: "Tumori maligni in osteomielite cronica", Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia, 1978; 4: 167-177).

• Alterazioni dell'accrescimento osseo e deformità
• Rigidità articolare ed anchilosi
• Amiloidosi secondaria

A cura del dott. Eugenio Rimondi, medico dirigente di I° livello, spcialista in Radiologia, Servizio di Diagnostica per Immagini, direttore dott: Ugo Albisinni.
                                                                                         Istituto Ortopedico Rizzoli. Bologna.

Cosa fare

Questa sezione è prevalentemente dedicata ai pazienti, ai quali desidero fornire informazioni sui principali centri italiani per la cura delle infezioni ossee e sulle terapie attualmente in uso.
È stata inserita anche una sezione dedicata alla Telemedicina che permette ai pazienti, che risiedeno lonta-
no da Centri di Eccellenza, di essere visitati a distanza mediante sistemi di videoconferenza.
A chi rivolgersi
Quale terapia seguire
Telemedicina

A chi rivolgersi

Attualmente in Italia vi sono diversi Centri Sanitari dove le complicazioni settiche ortopediche vengono trattate a livello superspecialistico.
L'elenco seguente è provvisorio e quindi da completare e suscettibile di variazioni e comprende soltanto
quei Centri che hanno offerto il loro indirizzo e-mail.       e-mail: Dott. Gualdrini
Oltre ai Centri Specializzati Ortopedici, sono segnalati anche:

• i Centri operativi per l'Ossigenoterapia Iperbarica (O.T.I.);
• dove trovare i preparati per la Immunoterapia Antibatterica Attiva (I.T.S.B.);
• il Servizio di Telemedicina dell'Istituto Rizzoli (T.M.R.);
• il Gruppo Italiano di Studio e Trattamento delle Infezioni Osteoarticolari (G.I.S.T.I.O.).

Centri Specializzati Ortopedici

↓

Ospedale Interregionale Specializzato Codivilla-Putti

www.codivillaputti.it         - Cortina d'Ampezzo (BL)

Istituto Ortopedico Rizzoli

www.ior.it    - Bologna

Istituto Ortopedico G.Pini

www.gpini.it        - Milano

Azienda Sanitaria Ospedaliera Maria Adelaide

www.chirurgiasettica.it       - Torino

Altri punti di riferimento

S. O. S. - “Osteomielitici d’Italia” - Onlus  «Centro Servizi Informativi On-line per Osteomielitici e Pazienti dell’Ospedale CODIVILLA-PUTTI di Cortina d’Ampezzo».
recapiti:

sos.osteomieliticidi_italia@gmail.com

sos.osteomielitesardegnaeoltre@gmail.com

centroserviziallapersona@gmail.com

bancodisolidarietasociale@gmail.com

g.pinnademarrubiu@tiscali.it

A.N.I.O. – ONLUS

“www.anio.org”

Associazione Nazionale per le Infezioni Osteoarticolari

Centri Iperbarici operativi in Italia       

- Vedi elenco allegato -

Società Italiana di Medicina Subacquea e Iperbarica     - www.simsi.org

Centro Cura Ferite Difficili della AUSL di Ravenna

Centro Iperbarico

via A. Torre, 3 – 48100 Ravenna    - tel. 0544-500152, fax 0544-500148

e-mail: iperoxy@sira.it       -   www.sira.it/OTI

G.I.S.T.I.O. - Gruppo Italiano di studio e Terapia delle Infezioni Osteo-Articolari

www.gistio.it          

ITSB, Immunoterapia di Stimolazione Attiva Antibatterica

Entofyt s.r.l. - Delegazione di Milano

Responsabile: dott. Giuliano Astolfi    -Tel: 02-48958688 / Fax: 02-42294217

via Brunelleschi 5, 20146 Milano           www.biotrading.net

osteomyelitis@mindspring.com   G. Cierny III M.D.     www.piagadadecubito.it

Quale terapia seguire

L’ossigeno-terapia costituisce un importante presidio terapeutico nel trattamento delle patologie settiche dell’osso. Attualmente la terapia iperbarica, l’immunostimolazione attiva e la terapia antibiotica as-
sociate rappresentano una preparazione molto valida ad un intervento di pulizia chirurgica per il pazien-
te affetto da Osteomielite cronica.
Per quanto riguarda il materiale disponibile, si può fare riferimento a quanto pubblicato nella sezione Docu- mentazione Clinica.
Telemedicina
Tramite i moderni sistemi di telecomunicazione, il paziente può essere visitato da uno specialista di un Cen-
tro di Eccellenza rimanendo nella propria città di residenza.
Tale servizio è gestito dalla società Telemedicina Rizzoli (TMR).
Troverete maggiori informazioni e un video descrittivo nella sezione del sito TMR dedicata appositamente
al servizio di Tele-consulto.
Al momento il servizio è attivo per tutti i pazienti del Sud Italia che vogliano essere visitati da specialisti de-
gli Istituti Ortopedici Rizzoli.
Per avere maggiori informazioni o per prenotare una visita si può chiamare il numero verde: 800 865576
o inviare una mail all’indirizzo: info@telemedicinarizzoli.it 

Documentazione clinica
La documentazione clinica è costituita da lavori scientifici persentati in congressi ortopedici e di medici-
na iperbarica. Dal titolo se ne può dedurre l'argomento.
Di ogni lavoro vengono presentate le slide originali, accompagnate da un commento testuale a lato. Ovviamente tale documentazione clinica rappresenta una pagina che non sarà mai conclusa.
I lavori attualmente presenti sono riportati a fianco.
I titoli sottostanti sono l'obiettivo che si vuole raggiungere per una presentazione adeguata del problema Osteomilite e pseudoartosi infetta:

• Stadiazione e trattamento del paziente adulto con osteomielite cronica;
• Pseudoartrosi infetta di avambraccio;
• Pseudoartrosi infetta di omero;
• Pseudoartrosi infetta di femore;
• Pseudoartrosi infetta di tibia.

Un lavoro ha come argomento la ricerca sulle possibilità di utilizzare innesti ossei di banca sulle lesio-
ni ostelitiche settiche (Congresso di Torino).
In un futuro il discorso verrà ampliato anche sul problema delle infezioni nelle protesi articolari e sul-
la efficacia della immunostimolazione attiva batterica (ITSB).
Stadiazione e trattamento dell'osteomielite cronica
Pseudoartrosi infetta di avambraccio
Pseudoartrosi infetta di omero
Innesti ossei di banca
Osteomielite cronica refrattaria: Utilità dell'associazione ossigenoterapia iperbarica - antibioti-
co terapia mirata
Protocollo di utilizzo della ossigeno terapia iperbarica (OTI) nella osteomielite cronica refrattaria
Innesti ossei morcellizzati e sgrassati addizionati ad antibiotico e PMMA “in vivo”: prime valuta- zioni istologiche
The treatment of infected pseudoarthrosis of the upper limb with the fibular microvascular graft compared with the Ilizarov technique
Cura Ferite Difficili
Cosa c'è di nuovo in: "infezioni osteoarticolari"
Riflessioni sulla terapia medica dell’Osteo-Mielite Cronica.
Terapia medica dell’Osteo-Mielite Cronica."
Le gravi pseudoartrosi del femore
Osteomielite cronica refrattaria
Medical treatment of Chronic Osteomyelitis
Treatment of infected fracture non-union of femoral diaphysis
Osteomielite - التهابات العظام
KNEE SEPTC REVISION WITH BONE STOCK LESS
Femoro Tibiale
Chirurgia Mini
"Osteomielite Cronica Refrattaria": utilità dell'associazione Leonte
"Trattamento delle Spondilodisciti". Dott. Cosimo Salfi, Ospedale San Martino, Belluno. 
Lavoro eseguito dall’Autore durante la sua attività lavorativa presso gli Istituti Codivilla Putti 
di Cortina d’Ampezzo, Belluno.
"Spondilodisciti. Inquadramento diagnostico e terapeutico". Dott. Cosimo Salfi, Ospedale San Martino, Belluno. 
Lavoro eseguito dall’Autore durante la sua attività lavorativa presso gli Istituti Codivilla Putti 
di Cortina d’Ampezzo, Belluno.
"Spondilodisciti tubercolari e aspecifiche". Dott. Cosimo Salfi, Ospedale San Martino, Belluno. Lavoro eseguito dall’Autore durante la sua attività lavorativa presso gli Istituti Codivilla Putti 
di Cortina d’Ampezzo, Belluno.

Bibliografia

In questa sezione troverete un elenco di pubblicazioni relative alla diagnosi e cura dell'Osteomielite.
È stato suddiviso in:
Bibliografia del dott. Gualdrini
Bibliografia di altri autori
Congressi
Congressi relativi alle complicazioni settiche in ortopedia.

XVIII Congresso Nazionale S.I.M.S.I. 2008    ↓    Novembre 13 - 15, 2008     -   Napoli - Hotel Excelsior

 

 26° Congresso Europeo E. B. J. I. S.   ↓   Settembre 20 - 22, 2007   Corfu, Grecia.   www.ebjis2007.gr

 

 XVI Congresso Nazionale S.I.M.S.I.  October 14 - 16, 2004

S.I.M.S.I. - C/O Centro Regionale Medicina Subacquea ed Iperbarica Ospedale Santobono
Via Mario Fiore, 6    80129 Napoli, Italy.   ↓  Tel/Fax +39 0812205790    e-mail: otimail@tin.it   www.simsi.it

 

  European Bone and Joint Infection Society    23rd Annual Meeting     May 27 - 29, 2004 

Università degli Studi “Fondazione Ambrosiana”  ↓ Via S.Antonio, 5   Milano, Italy.www.keyword-europa.it/ebjis2004

 3rd Meeting of the A.S.A.M.I. International - May 27 - 29, 2004  www.asami2004.org

Instanbul Lutfi Kirdar Convention and Exhibition Center  ↓  (ICEC) Istanbul, Turkey

 

 

Pubblicato su Blogger oggi 18 Marzo 2012